Pesquisa Clínica: fundamentos, aspectos éticos e perspectivas

Revista da SOCERJ - Out/Nov/Dez 2003 225
Artigo 1
de Revisão
Pesquisa clínica: fundamentos, aspectos éticos e perspectivas
Jaderson S. Lima 1,4, Denise de La Reza 2,4, Sérgio Teixeira 4, Cláudia Costa 3,4
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Sanofi-Synthelabo Ltda (Brasil)
1 Professor Adjunto – Departamento de Clínica Médica – Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
2 Médica do Serviço de Alergologia e Imunologia – Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ)
3 Professor Assistente de Pneumologia e Tisiologia – Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
4 Diretoria Médico-Científica – Sanofi~Synthelabo Ltda (Brasil)
Palavras-chave: Epidemiologia, Medicina baseada
em evidências, Pesquisa clínica
1 Definições e breve histórico
A pretensão de iniciar este artigo com a tentativa
de definição de “pesquisa clínica” decorre tanto da
forma variada como o termo é utilizado em nosso
meio como também pela ausência de uma definição
reguladora, como há em outros países, embora a
Resolução CNS 196/96 conceitue o que se denomina
“pesquisa envolvendo seres humanos” 1.
A ambigüidade com que o termo é usado pode ser
depreendida pela definição de “ensaio clínico”, feita
pela agência reguladora dos Estados Unidos, o Food
and Drug Administration (FDA), como sinônimo
de “pesquisa clínica” 2. Os principais e mais
completos textos sobre o tema procuram diferenciar
os dois termos através de definições mais
rigorosas3,4,5,6. No sentido etimológico a palavra
ensaio significa “tentativa” ou “experiência”. Uma
experiência ou um experimento corresponde a uma
ou mais observações feitas por um cientista sob
condições por ele controladas. O ensaio clínico,
portanto, pode ser definido como uma experiência
que se destina a testar um tratamento médico em
seres humanos. De modo mais abrangente, é uma
pesquisa conduzida em pacientes, ou em
voluntários sadios, usualmente destinada a avaliar
um novo tratamento. O ensaio clínico destina-se a
responder a um questionamento científico com
vistas a encontrar melhores opções terapêuticas para
tratar os pacientes7. Os ensaios clínicos e os métodos
estatísticos neles empregados enquadram-se
perfeitamente em todo o espectro do que se pode
chamar de pesquisa clínica. Todavia, nem toda
pesquisa clínica enquadra-se na definição do que
seja um ensaio clínico. Um estudo transversal ou
um estudo de coorte, em que não há intervenção
do pesquisador, são exemplos de pesquisa clínica
que não podem ser definidos como ensaios clínicos,
pois não envolvem uma experiência.
Este artigo tem como objetivo principal abordar
alguns aspectos inerentes aos ensaios clínicos com
medicamentos.
Os princípios que obrigatoriamente fundamentam
o ensaio clínico são aqueles que determinam e
disciplinam a pesquisa científica e devem servir aos
mesmos propósitos, além de contemplar o mesmo
rigor metodológico. A finalidade do exercício
intelectual da pesquisa se expressa na busca por
novos conhecimentos8. Observações clínicas úteis
são obtidas – e sempre o foram – com base na
experiência clínica crível, porém antes do advento
da experimentação clínica, a referência clínica era o
paciente do ponto de vista individual. Depreendese
daí o uso clássico do termo “caso clínico” como
entidade unificada do raciocínio médico. A
generalização do conhecimento do indivíduo para
a população era informal, variava conceitualmente
de uma pessoa para a outra e, obviamente,
contemplava as falhas inerentes à formulação de
juízo de valor baseado na percepção humana.
Muitos avanços da Medicina no século XX foram
baseados no progresso eventual de idéias existentes.
226 Vol 16 No 4
Entretanto, o método científico aplicado ao
planejamento dos estudos clínicos permitiu que os
avanços ocorressem de modo muito mais rápido e
confiável, propiciando os fundamentos sob os quais
a inferência clínica é obtida com benefício singular se
somado à observação clínica cuidadosa e competente6.
O método científico aplicado ao ensaio clínico
necessita de um equilíbrio entre a aplicação da
inferência indutiva (observar com base na teoria) e
a inferência dedutiva (teorizar com base na
observação). A prevalência da inferência dedutiva
(preocupações com a teoria) levou a Medicina a
gerar inúmeras interpretações e evidências
equivocadas e, dentre as mais recentes, podem ser
citadas as doses elevadas com que os
betabloqueadores e os inibidores da enzima
conversora da angiotensina começaram a ser usados
na terapêutica da hipertensão arterial9, sem menção
ao fracasso de muitos antiarrítmicos, como
demonstrado mais recentemente10. O método
inferencial tem como paradigma o uso dos aspectos
formais do estudo representados pela estatística.
Sendo assim, a estatística deve estar presente desde
o planejamento até a análise final das experiências
científicas. A estatística é indispensável à pesquisa
biológica, forjada no modelo probabilístico no qual
as observações são feitas, e se presta aos seguintes
propósitos: generalizar as informações de uma
amostra populacional de poucos para muitos
indivíduos, combinar o conhecimento empírico com
aquele baseado na teoria e o gerado pela evidência
ou comparação experimental6.
Para os leitores interessados na história e na
metodologia da pesquisa do ensaio clínico,
recomendam-se diversos textos que abordam
amplamente o assunto3,4,6,7. O primeiro ensaio clínico
publicado e que resultou em flagrante benefício aos
sujeitos da pesquisa (ou pacientes) foi realizado em
1747 por Lind, um médico da Marinha Real
Britânica que, separando em grupos indivíduos
acometidos por escorbuto, tratou-os com sidra, óleo
de vitríolo (ácido sulfúrico), vinagre, água marinha,
laranjas, limões e mostarda. Os indivíduos dos grupos
em que foram usadas as frutas cítricas, recuperaramse
rapidamente11. É digno de nota lembrar que,
mesmo diante de flagrante evidência, o próprio Lind
recomendava o “ar fresco” como primeira opção de
tratamento do escorbuto, seguido da ingestão de
frutas e vegetais. Pior ainda, a Marinha Britânica
demorou 50 anos para incorporar o suco de limão
aos suprimentos fornecidos aos marinheiros4.
Infelizmente, deve-se ressaltar que, até os dias de
hoje, as evidências científicas – por mais
contundentes que sejam – demoram muito para que
sejam implementadas na prática médica diária.
Isto decorreu, ou é conseqüência, da herança
autoritária do sistema médico vigente, que baseia
suas decisões na “opinião” de especialistas, de
estudos realizados em modelos experimentais
inadequados, da resistência de alguns profissionais
em mudar seus hábitos, da ausência de infraestrutura
e da caducidade pedagógica, antagônicos
ao pleno desenvolvimento da pesquisa clínica.
Tudo isto é compreensível face às características
da evolução do pensamento médico nos últimos
dois séculos, que partiu de um misto de crendice
com autoritarismo, para uma fase influenciada
pelo niilismo - “não faça nada porque os médicos
fazem mais o mal do que o bem” (Oliver Holmes,
séc. XIX) -, passando por um período de
“explosão terapêutica” do pós-guerra (retorno ao
“faça o que puder...”) para, no final da década
de 80, incorporar os conceitos da “medicina
baseada em evidências”12.
Hoje, as evidências mais significativas sobre os
benefícios de uma terapia medicamentosa se
originam nos ensaios clínicos controlados e as
conseqüências em não admiti-los como o método
mais seguro, claro e objetivo para se avaliar a relação
benefício/risco de um tratamento, podem ser sérias
e muito custosas. Exemplos? A descrição dos efeitos
da digitalis purpurea por William Withering foi feita
há mais de 200 anos (1785) e, desde então, houve
inúmeras publicações a respeito das propriedades
farmacológicas dos glicosídeos cardíacos e seus efeitos
inotrópicos. No entanto, só recentemente foi possível
verificar os efeitos clínicos da digoxina sobre a
mortalidade (relação benefício/risco), através de um
estudo clínico controlado13. Outros estudos
congêneres se sucederam, limitando o espectro da
indicação do uso dos digitálicos na insuficiência
cardíaca a poucas circunstâncias clínicas14. Por outro
lado, medicamentos antiarrítmicos comumente
usados na clínica tiveram seus usos clínicos
questionados ao ser demonstrado no “Cardiac
Arrhytmia Suppression Trial” que, em pacientes com
infarto do miocárdio, estes medicamentos possuíam
relação benefício/risco impeditiva, decorrente do
aumento da mortalidade, quando comparado aos
pacientes que fizeram uso de placebo10.
2 Segurança como paradigma do
desenvolvimento de novos medicamentos
Embora possa não parecer óbvio para alguns, a
segurança de um medicamento corresponde ao
cerne do seu processo de desenvolvimento. A
ninguém interessa – nem às autoridades
sanitárias, nem à indústria farmacêutica e muito
menos aos pacientes -, um medicamento que
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imponha mais riscos à saúde em detrimento de
eventuais benefícios (lembramos que esta
avaliação é feita no contexto de uma doença
específica e das alternativas terapêuticas)15. Nos
centros de decisão de grupos farmacêuticos, que
investem no desenvolvimento de novos
fármacos, existe o desejo intrínseco de se
descobrir “um sucesso terapêutico”. A isto
denomina-se uma nova entidade química que seja
patenteável e, para isto, deve ser segura, eficaz e/
ou melhore a qualidade de vida dos pacientes.
Desde o advento da publicação do “Copeland Bill
Act”, que deu origem ao FDA, nos Estados Unidos,
processo esse iniciado pela ocorrência de reações
adversas graves a um medicamento, até o desastre
provocado pelo uso da talidomida, verifica-se
claramente um aumento no número de estudos –
pré-clínicos e clínicos – para se obter o registro de
um medicamento novo. Esta evolução pode ser
facilmente observada pelos números representativos
deste processo. Na década de 1950 o custo médio
da pesquisa e desenvolvimento (P&D) de um novo
fármaco era de USD 1.500.000 (hum milhão e meio
de dólares). Hoje, as cifras atingem a média de USD
800.000.000 (oitocentos milhões de dólares). E se
naquela década o dossiê de registro de um
medicamento continha, em média, 60 páginas, já nos
anos 80 os dossiês registravam em média 100.000
páginas15 e hoje atingem algo em torno de 300.000
páginas. Isto é o resultado de 12 a 15 anos de P&D
durante os quais os estudos relativos à segurança
se tornaram mais e mais necessários e exigidos.
Estudo farmacoeconômico feito pela Universidade
de Columbia (EUA) mostra que cada 11.000
dólares gastos em cuidados gerais de saúde
resultam, em média, em um ganho de 1 ano de
vida. Entretanto, com 1340 dólares gastos em
P&D, o retorno é o mesmo. O mesmo estudo
demonstra que cada dólar investido em P&D está
associado a 3,65 dólares de redução com gastos
hospitalares16. Os benefícios para a sociedade são
inestimáveis. Por exemplo: a vacinação
praticamente aboliu a difteria, a coqueluche, o
sarampo e a poliomielite; houve significativa
redução da taxa de mortalidade por influenza e
pneumonia (85% nos EUA) no século passado; a
mortalidade cardiovascular foi reduzida em 50%
desde a década de 50; os óbitos por enfizema e
úlcera péptica foram reduzidos em 57% e 72%,
respectivamente; além da drástica redução da
morbimortalidade por câncer nos últimos anos,
sobretudo, pelo diagnóstico precoce e pela
utilização de novas terapias17.
Com todos os esforços científicos e recursos
empregados, não há outro caminho senão a
obtenção de medicamentos mais seguros, e este
caminho começa no processo de pesquisa química
e biológica (fase que pode durar até 6 anos). O
desenvolvimento de um novo alvo ou conceito
terapêutico e modelos experimentais em células
– ou animais – para uma doença requer um
rastreamento experimental no qual, de cada
10.000 novos compostos, 250 chegam aos testes
experimentais pré-clínicos e apenas 5 entram nas
fases clínicas (testes em humanos). Ao final,
estima-se que apenas uma molécula chegue ao
mercado18.
Presume-se assim que chegar ao “sucesso
terapêutico” é uma façanha arriscada, custosa,
demorada e sem paralelos. A parte referente à
pesquisa pré-clínica impõe, além dos estudos de
farmacologia (farmacocinética e farmacodinâmica),
uma extensa gama de estudos toxicológicos
(toxicidade aguda, subaguda e crônica, efeitos sobre
a reprodução, carcinogênese e teratogênese)11.
Um dossiê relativo a um produto denominado pelo
FDA de IND (Investigational New Drug) deve
conter todos os elementos de análise para que o
medicamento esteja apto a ser testado em humanos.
Além das informações de eficácia, é necessário que
contenha a descrição completa dos testes de
toxicidade (Quadro 1) que variam em dose, duração
e via de administração do medicamento,
dependendo da maneira ou indicação com que se
pretende usá-lo na clínica.
A empresa patrocinadora (detentora da patente de
um medicamento) só pode iniciar os estudos em
humanos quando a autoridade sanitária (FDA nos
Estados Unidos, a EMEA na Europa e a ANVISA
no Brasil) se satisfaz com a análise destes
documentos, que demonstram não haver dados
que impliquem em risco inaceitável para os
pacientes. Normalmente, isto toma muitos anos
adicionais e o processo de avaliação é mantido,
em sua fase clínica, utilizando uma metodologia
rigorosa, de acordo com as normas reguladoras
em vigor que, na maioria dos países, têm por base
as diretrizes estabelecidas pela Conferência
Internacional de Harmonização (ICH) para a
“Boa Prática Clínica “ (ICH-GCP)19. Estas, têm
como fundamento o Código de Nuremberg de
1948. Neste último, o paradigma é: “toda pesquisa
em seres humanos deve ter como principal preocupação
o bem estar do sujeito da pesquisa”. Nas diretrizes
da ICH-GCP, encontram-se claramente definidas
as responsabilidades do patrocinador (público ou
privado), do investigador e dos comitês de ética,
além de explicitar o conteúdo mínimo que deve
estar contido no protocolo do estudo e em suas
ementas, na monografia do produto e todos os
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documentos essenciais para a condução de um
estudo. O pleno conhecimento destas normas,
diretrizes e desses regulamentos deve preceder
o início de qualquer ensaio clínico.
3 As fases do ensaio clínico
Como afirmado anteriormente, a definição de
pesquisa clínica não está livre de ambigüidades e,
muito embora a que é amplamente utilizada seja
de difícil generalização6, o ensaio clínico pode ser
definido e estadiado em fases. Por Fase I
entende(m)-se o(s) primeiro(s) estudo(s) em seres
humanos (estudos iniciais de segurança),
compreendendo principalmente, a administração
do medicamento em poucos voluntários sadios (de
20 a 80, p.ex.) que em geral são pagos para participar
do estudo. Nestes estudos, os voluntários são
monitorados por 24 horas, já que se busca avaliar
os efeitos das primeiras doses (estabelecer a faixa
de dose tolerada, de única a múltiplas doses, ou seja,
dose segura e posologia). Estes estudos podem
eventualmente ser conduzidos em pacientes
gravemente enfermos, em circunstâncias nas quais
a toxicidade elevada torna-se aceitável (pacientes
com câncer, p.ex.) ou mesmo em pacientes com
doenças como epilepsia quando se quer averiguar
aspectos farmacocinéticos (interação medicamentosa
com enzimas microssomais, por exemplo). Nestes
últimos casos, a eficácia também pode ser avaliada18.
As doses estabelecidas nos estudos Fase I são
utilizadas para orientar justificativas dos protocolos
dos estudos de Fase II nos quais, não só a segurança,
mas também a eficácia é estudada. Estes estudos
podem envolver 300 pacientes (ou mais) , sendo
subdivididos em IIa e IIb. O estudo IIa caracterizase
por ser realizado em população selecionada de
pacientes, e tem por objetivo avaliar vários aspectos
de segurança e eficácia (curva dose-resposta, tipo
de paciente, freqüência da dose, etc.) Os estudos IIb
são estudos que avaliam a eficácia e a segurança do
medicamento em teste nos pacientes com a doença
a ser tratada, diagnosticada ou prevenida. Em geral,
correspondem a uma demonstração de eficácia sob
condições experimentais mais rigorosas,
envolvendo um grupo controle comparativo.
Mesmo nesta fase, outros dados experimentais de
estudos em animais podem ser agregados e também
são levados em consideração, com vistas a
modificações no curso dos estudos clínicos5.
Os estudos de Fase III, também denominados de
estudos de eficácia comparativa, são aqueles nos
quais o medicamento em estudo é administrado a
uma população de pacientes muito próxima
daquela a que se destina após a sua comercialização.
Aqui, é usada esta expressão (muito próxima)
certamente porque estes estudos são controlados,
impõem critérios de inclusão e exclusão que muitas
vezes não correspondem à realidade da “prática
médica”, usam grupos-controle que têm placebo
como agente comparativo e podem impor que os
pacientes façam uso da terapia-padrão. Como
geralmente estes estudos são multicêntricos
internacionais, a terapia-padrão refere-se ao que há
de mais atual, com base nas diretrizes estabelecidas
pelas sociedades médicas internacionais, e isto pode
alterar os parâmetros comparativos da relação
Quadro 1
Teste de Segurança Pré-Clínica em Animais
Reproduzido com autorização do autor 19
Segurança
Toxicidade aguda/imediata
Toxicidade de curto-prazo
Toxicidade de longo-prazo
Carcinogenicidade
(tempo de vida da toxicidade)
Carcinogenicidade (mecanismo de ação)
Teratologia/anomalias congênitas
Fertilidade
Fertilidade e comportamento reprodutivo
Perfil fisiológico/farmacológico
Absorção-distribuição-metabolismoeliminação
(ADME)
Modelo do teste
Rato, camundongo e cão
Rato, camundongo, cão e macaco
Rato, camundongo, cão e macaco
Rato e camundongo
Modelos de cultura de células/in vitro
Camundongo, rato e coelho
Teste de mobilidade do esperma in vitro
Rato e coelho
Rato, camundongo e cão
Rato, camundongo e cão ou macaco
Duração da dose
1-14 dias
30-90 dias
6-12 meses
24 meses
Dias
Mesesduas
gerações
Dias
Dias-meses
Dias
Dias-meses
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benefício/risco ao se tentar extrapolar os resultados
obtidos no estudo para a prática clínica diária. Por
outro lado, por serem estudos multicêntricos
internacionais, comportam um coorte de pacientes
o mais heterogêneo possível, o que torna seus
resultados e suas conclusões mais aceitáveis e
aplicáveis à prática diária do que os estudos
realizados em populações restritas. A população de
pacientes incluída nestes estudos chega, em alguns
casos, a dez ou vinte mil indivíduos5,6,18.
Todos os resultados dos estudos pré-clínicos e
clínicos até a Fase III farão parte de um dossiê que é
enviado às agências reguladoras, para a solicitação
de aprovação para a comercialização do
medicamento.
Depois de comercializado, o medicamento continua
a ser estudado. Estes estudos são chamados de Fase
IV, e têm por objetivo obter mais informações sobre
os seus efeitos, suas interações medicamentosas, e,
sobretudo, ampliar as avaliações de segurança
realizadas por intermédio dos estudos
farmacoepidemiológicos5,18.
4 Aspectos regulamentadores e éticos
Como escrito anteriormente, a pesquisa clínica é
regulada, na maioria dos países, sob a égide do
Código de Nuremberg (1948), pela Declaração de
Helsinki, e pelos princípios que norteiam o que se
denominam diretrizes da “Boa Prática Clínica”
(ICH-GCP)19. O fundamento desta regulamentação
baseia-se no bem estar dos indivíduos voluntários
a participar de uma pesquisa18. Todos os que
participam direta ou indiretamente na execução de
um ensaio clínico, sobretudo as agências
reguladoras, devem priorizar a segurança dos
pacientes, com base na acurácia e qualidade dos
dados, bem como na objetividade, integridade e
confiabilidade dos mesmos18,20.
Embora seja um assunto complexo para ser
abordado, mesmo que em muitas linhas, uma das
principais dificuldades de se contemplar aspectos
éticos em pesquisa clínica resulta de uma dicotomia
encontrada na distinção artificial do que se
denomina pesquisa e prática em Medicina21. Outro
problema reside no mito e na ignorância que
envolvem o termo experimento. Quando um médico
está seguro sobre o desfecho de um procedimento
ou tratamento refere-se à prática mas, ao contrário,
diante da incerteza, considera, então, uma pesquisa
ou experiência6.
A discussão sobre o que torna ética uma pesquisa
ou um ensaio clínico permeia muitos textos
especializados no tema, os quais recomenda-se a
leitura6,20,21,22,23. A maioria concorda que um ensaio
clínico metodologicamente bem desenhado é ético
per se, pois pode responder a perguntas que tenham
grande repercussão para a saúde humana, sem
prejuízo do sujeito da pesquisa, individualmente.
Nivelado desta forma, o ensaio clínico é uma
experiência verdadeira (sob o ponto de vista
conceitual) e deve abrigar importantes
características do método científico quais sejam:
quantificação e reprodutibilidade; registro escrito,
com referências e explicitação da hipótese ou teoria
a ser testada; desenho do estudo que implique em
controle de fatores externos (controle de vieses);
submissão dos resultados ao reconhecimento
externo6,20.
Deve-se deduzir, ainda, que a ética em pesquisa
clínica compreende três princípios que
fundamentam a sua execução: (1) respeito pelas
pessoas (obtenção de um termo de consentimento
livre e esclarecido; confidencialidade; proteção
daqueles com incapacidade de tomar decisões); (2)
beneficiência (não causar dano, maximizar
benefícios reduzindo os riscos); (3) justiça
distributiva (desenho adequado do estudo,
pesquisadores e equipe qualificados, balanço
favorável risco/benefício, seleção eqüitativa de
pacientes). Os protocolos devem ser aprovados por
Comitês de Ética Institucionais, além de seguir
outros procedimentos regulamentadores nacionais
e internacionais15. Estudos multicêntricos devem ter
Comitês de Avaliação de Segurança independentes
para monitorar os dados do estudo e decidir, com
autonomia, a continuidade ou não do mesmo.
Aliás, em uma revisão recente sobre os processos
de garantia da segurança dos participantes em
ensaios clínicos, Califf et al (2003)24 discutem uma
série de possibilidades e limitações dos comitês de
ética, patrocinadores, comitês independentes de
avaliação dos dados de segurança, instituições de
pesquisa, autoridades reguladoras e pesquisadores,
e propõem recomendações extremamente
relevantes. Se colocadas em prática, essas
recomendações permitiriam que se chegassem a
condições muito mais precisas sobre processos e
métodos de garantia da segurança de pacientes
incluídos em pesquisa clínica, entre as quais citamse
o planejamento adequado da monitoria, a revisão
de dados centralizada para estudos multicêntricos,
e a inspeção local para estudos realizados em um
único centro.
Quanto à observância de eventuais aspectos legais,
há uma crença popular, ainda muito difundida, de
que as pessoas seriam tratadas como “cobaias”.
Além de falsa, esta afirmativa é um desserviço à
230 Vol 16 No 4
ciência e, portanto, ao bem estar dos indivíduos, pois
é no ensaio clínico formal que se registra uma baixa
incidência de negligência médica, os pacientes têm
acesso a tratamento mais eficaz e são acompanhados
como em nenhuma outra situação15.
Há muito questionamento ético acerca do uso de
placebo nos ensaios clínicos, porque se há algo de
que o paciente não necessita, isto é o placebo.
Entretanto, o efeito placebo é bem reconhecido na
Medicina25 e, até hoje, não há nenhum método
científico melhor para se avaliar o grupo
comparativo que não seja usando-se um grupocontrole
com placebo, mesmo quando há
tratamento-padrão26.
Em uma revisão completa sobre este tema, Brody
(1997)27 aponta claramente em quais situações o
placebo seria eticamente questionável. Uma delas é
quando existe tratamento-padrão para a respectiva
indicação. Quando as evidências que respaldam este
tratamento são sólidas o suficiente para não impor
riscos aos pacientes, constam na literatura
especializada e são reconhecidas pelos pares, o
medicamento em teste deve ser comparado a este
tratamento. Neste caso, o uso do placebo poder se
sobrepor à terapia-padrão.
Muitos tratamentos bem estabelecidos tiveram seu
uso proscrito com base em resultados obtidos
através de estudos clínicos bem desenhados e
controlados com placebo. Em alguns, o estudo foi
interrompido por conta de uma melhor relação
benefício/risco nos pacientes que fizeram uso do
placebo, como no “Cardiac Arrhytmia Supressor
Trial”10 e no mais recente e surpreendente estudo
que avaliou os riscos e benefícios da reposição
hormonal (estrogênio + progesterona) em
mulheres saudáveis pós-menopausa28,29. Outros
exemplos são citados por Brody (1997)27. Até
mesmo em cirurgia, onde o uso de placebo pode
ser considerado inconcebível, há alguns
argumentos científicos e eticamente válidos
conforme explicitado em revisão recente sobre o
tema publicado por Horn e Miller (2002)30.
5 Os estudos clínicos multicêntricos
A pesquisa clínica avança cada vez mais no sentido
de necessitar da cooperação entre inúmeros centros
de vários países. Com a participação dos países do
Leste Europeu, houve um aumento exponencial do
número de pacientes incluídos nos estudos
multicêntricos internacionais. A América Latina
caminha também aceleradamente para a sua
inclusão definitiva neste contexto. Além do Brasil,
a Argentina, o México e o Chile têm contribuído com
esta evolução. Se as previsões se mantiverem, os
centros participantes em pesquisa clínica localizados
fora dos Estados Unidos e da Europa Oriental,
crescerão de 15%, em 1998, para 30% até o ano de
200831. São inequívocos os benefícios resultantes da
inclusão do Brasil neste processo:
• Até há pouco tempo atrás, os medicamentos
eram registrados com dossiês resultantes de
estudos feitos em outros países, ou seja, a
população brasileira fazia e faz uso de
medicamentos cuja segurança e eficácia foram
avaliadas em amostras populacionais distintas
dela. Não é por acaso que o FDA exige, para
registrar um medicamento, que pelo menos 30%
da amostra populacional do estudo seja
composta de americanos. No Japão, todas as
fases dos estudos devem ser realizadas in loco
para que o medicamento seja registrado.
• A participação em estudos internacionais
permite o intercâmbio de informações entre
centros de excelência, criando um ambiente rico
e crítico o suficiente para desenvolver e
aprimorar os métodos de ensino e pesquisa, bem
como a aplicação direta e imediata desse
conhecimento no cuidado com os pacientes.
Como foi dito anteriormente, só se deve lamentar
o fato de a aplicação desse conhecimento não ser
tão rápida e eficiente.
• Os estudos multicêntricos – nacionais e,
principalmente, internacionais – são elaborados
contemplando-se o que há de mais atual sobre a
patologia em questão, e incorporam os métodos
e tecnologias exigidas pelo que costuma ser
denominado de “estado da arte” (tradução do
inglês “state-of-the-art”). Estas exigências são
feitas pelas agências reguladoras (autoridades
sanitárias), comitês de ética – com maior
diversidade étnica e cultural – além dos centros
de excelência e comitês independentes de análise
de segurança ou de adjudicação de eventos. Assim
sendo, os protocolos aprovados e a execução do
estudo se refletem em um controle mais eficiente,
exigente e diversificado. Aliás, na mesma revisão
de Califf et al.(2003)24 há indicativos das sensíveis
diferenças entre os estudos feitos em centro único
e os multicêntricos. Segundo os autores, há maior
vulnerabilidade para a ocorrência de problemas
de segurança quando o ensaio clínico é realizado
em um único centro.
• Ao se tornarem mais competitivos, os Centros
Brasileiros e Latino-americanos incorporam
melhorias significativas no que, definitivamente,
pode ser oferecido aos pacientes em termos
assistenciais. É reconhecido que pacientes
assistidos como voluntários de pesquisa clínica
podem apresentar as menores taxas de
morbidade e mortalidade pelas razões expostas
acima já que, nos estudos clínicos controlados
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surgem as novas diretrizes para tratamento de
diversas doenças32.
Se por um lado os estudos multicêntricos
internacionais exibem um contexto favorável, o que
ultimamente vem sendo denominado como
“globalização dos ensaios clínicos”, traz também
muitos temas à reflexão33,34,35,36. Não há dúvida de
que um deles é a diversidade ou diferenças na
avaliação reguladora e ética dos estudos, quer seja
por naturais diferenças culturais ou pelas sensíveis
diferenças no treinamento e formação das pessoas
que têm assento nos diversos comitês ou órgãos
reguladores.
Alguns autores alertam para as marcantes
diferenças encontradas na estrutura revisional,
requisitos para revisão ética jurisdicional ou
procedimentos para a submissão e para a avaliação
de projetos ou protocolos de pesquisa, já que
parecem não coincidir, mesmo quando se
consideram países da União Européia36. Para
harmonizar e instrumentalizar melhor estes
comitês, várias comissões internacionais foram
criadas como fórum de discussão (OMS/TDT;
OHRP, FERCAP na Ásia, FLACEIS na América
Latina)36.
Embora recentes, as normas e diretrizes
regulamentadoras da pesquisa clínica no Brasil
propiciaram um grande avanço para o país. O
reflexo disso é percebido pelo incremento ou até
mesmo inclusão definitiva do país nas atividades
de pesquisa clínica que se verifica a partir de 1996,
após a publicação da Resolução CNS 196/96
(Figura 1). Não diferente de outros países e, como
todo processo evolutivo, o regulamento brasileiro
tende a estabelecer e adotar procedimentos
consoantes com as demais diretrizes.
No anseio de que a harmonização ética e
reguladora caminhe para o consenso rápido e
eficaz, transcreve-se o explicitado no artigo de
Karbwang et al.(2002), quando afirmam:
“nenhuma autoridade, agência ou país, deve tomar
para si o encargo ou responsabilidade de criar as
melhores condutas éticas revisoras em um ambiente
de pesquisa clínica globalizada. Não é factível. Não
seria ético. Simplesmente não funcionaria”36.
6 O Futuro da Pesquisa Clínica
Com o avanço da pesquisa, houve um incremento
substancial no conhecimento da genômica e
proteômica. As companhias farmacêuticas
estudaram, em 1996, 498 proteínas e estas serão
possíveis alvos para o desenvolvimento de novos
medicamentos. Por outro lado, sabe-se que a espécie
humana contém entre 30 e 40 mil genes, que
30
Figura 1
Pesquisas Clínicas autorizadas pela ANVISA de 1995 a dezembro de 2002
Fonte: Anvisa:
232 Vol 16 No 4
transcrevem de 60 a 100 mil proteínas. Destas
proteínas, considera-se que aproximadamente 3 a
10 mil poderão ser alvo de estudos futuros37.
Com o avanço da pesquisa genômica e proteônica,
e com o ganho de conhecimento científico nesta área,
o processo de descoberta de uma nova molécula irá
se tornar mais eficiente. Além disso, os
medicamentos poderão ser “desenhados”
especialmente para um determinado grupo de
pacientes com marcadores genéticos de risco para
diversas doenças.
Com o desenvolvimento de mais medicamentos
direcionados a grupos genéticos determinados,
haverá um aumento do número de estudos clínicos.
Os centros com capacidade para realizá-los com
qualidade e rapidez certamente serão favorecidos
por este processo.
7 Conclusão
A função primordial da pesquisa clínica é a de
contribuir para o conhecimento geral e, se
apropriadamente desenhada e executada, é a
maneira eticamente mais apropriada para se obter
conhecimento, testar e renovar conceitos ou
contestar teorias e tratamentos em uso. Os benefícios
resultantes da pesquisa clínica são extensivos a
todas as pessoas.
No entanto, é fundamental que a pesquisa clínica
seja desenvolvida de forma a garantir a acurácia e
qualidade dos dados, bem como a sua integridade,
confiabilidade e reprodubilidade, assegurando,
sobretudo, a segurança dos sujeitos envolvidos.
Para que isto ocorra, foram criadas diretrizes, que
são seguidas pela maioria dos países. A
responsabilidade pela execução e controle dos
ensaios clínicos é de todos os que dela participam,
direta ou indiretamente, e deve ser conduzida
dentro dos métodos científicos e seguindo as
normas e regulamentos vigentes. O treinamento /
desenvolvimento de todas as pessoas responsáveis
pela análise e execução da pesquisa clínica é fator
indispensável à proteção dos sujeitos da pesquisa.
A inclusão definitiva e destacada do Brasil neste rico
cenário científico dependerá de nossa capacidade
reflexiva e gerencial, de modo a se criar o ambiente
fértil necessário a qualquer desenvolvimento.
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