Clínica e Evidência: em que se baseiam as nossas decisões?

Clínica e Evidência : em quê se baseiam as nossas decisões?




Octavio Domont de Serpa Jr.*




Perguntas e mais perguntas


O trabalho clínico, seja na psiquiatria, seja em qualquer outra especialidade médica, implica, quotidianamente, em tomada de decisões. Se existe uma dimensão incontornável na clínica, podemos dizer que é esta, a da Decisão e da Escolha. Esta dimensão se manifesta em aspectos fundamentais da demarcação dos referenciais do trabalho clínico, como a feitura de um diagnóstico, a prescrição de uma terapêutica, mas também nos detalhes sutis destes referenciais maiores : é necessário pedir exames complementares para confirmar, ou fundamentar, nossa hipótese diagnóstica? devemos, ou como devemos, comunicar uma hipótese diagnóstica ao paciente? Ou aos seus familiares? Em que espaço devemos proceder ao tratamento, no ambulatório, no hospital-dia, numa enfermaria psiquiátrica? Associamos imediatamente o medicamento X ao medicamento Y, ou devemos aguardar a resposta ao Y, antes de qualquer modificação na prescrição? Deve o paciente sair logo de alta? Ou é melhor primeiro algumas licenças de final de semana? Deixo o pátio livre para aquele paciente paranóide que internou hoje?
Eu poderia multiplicar aqui as perguntas que nos fazemos no cotidiano, poderia mesmo elaborar uma espécie de enciclopédia das perguntas sem respostas totalmente objetivas que estamos o tempo todo nos fazendo, quando envolvidos com o cuidado terapêutico dos doentes mentais. Mas existem escolhas prévias a várias destas perguntas, uma vez que também escolhemos, em alguma medida, o referencial a partir do qual formulamos as perguntas, e no qual vamos buscar as nossas respostas. Mas o que será que pode me assegurar que a escolha do referencial psicanalítico é melhor do que a escolha do referencial cognitivo-comportamental? Ou a decisão de propor o uso integrado de psicoterapia e prescrição de psicofármacos é melhor, em pacientes que apresentam um determinado transtorno mental, do que a psicoterapia ou a psicofarmacoterapia empregadas de forma isolada? O recorte e categorização de perturbações mentais produzidos por uma determinada grade hermenêutica – comportamental, fenomenológica, psicanalítica, psico-social, fisicalista- são mais “verdadeiros” do que o produzidos por uma outra grade concorrente? As perguntas se multiplicam e é preciso uma – ou várias – tomada(s) de decisão para escolhermos as respostas que convêm à situação em questão. Freqüentemente, costumamos buscar possíveis respostas às nossas questões na consulta à bibliografia especializada : diferentes desenhos de estudos clínicos e de avaliação de serviços. Mas os diferentes métodos de pesquisa clínica e de avaliação dos diversos tipos de serviço em psiquiatria podem oferecer ao clínico, que busca neles alguma segurança para as suas escolhas, o mesmo grau de certeza e de generalização? Além disso, somos inundados por um volume cada vez maior de publicações. Como lidar com as informações que chegam, em velocidade crescente, colabando de forma inédita as dimensões do tempo-espaço? Como reconhecer um bom trabalho científico, que possa nos ajudar a responder as nossas perguntas? Como conhecer todos os trabalhos científicos que abordam o tema que nos interessa? Abre-se um outro universo de questões e a incerteza reaparece justamente aonde tentávamos mitigá-la. Mesmo que sejamos clínicos experientes, estudiosos, estejamos atualizados, ainda assim, diante de cada paciente que vemos pela primeira vez, “tudo é zerado”, como diz Jean Oury[1]. A dimensão de decisão e escolha se reapresenta, um novo campo de experiências é inaugurado. O clínico precisa ser livre para escolher, mas acima de tudo deve ser responsável pelas conseqüências das suas escolhas. Se as escolhas se revelam acertadas, satisfação, que pode chegar à glória. Do contrário...



Respostas mais certas – as evidências


Na década de 80, um grupo de pesquisadores da Universidade McCaster, no Canadá, desenvolveu e propôs “um novo paradigma”[2] para a prática clínica, com propósitos assistenciais e pedagógicos (Drummond & Silva, 1998), a Medicina Baseada em Evidências (MBE)[3]. A MBE teria sido desenvolvida como uma tentativa de resposta a uma “situação de crise” (Drummond & Silva, op.cit.), expressando-se sobretudo no domínio dos custos assistenciais elevados, da pedagogia médica – considerada obsoleta e insuficiente para atender às solicitações e variedade de situações clínicas, e da produção científica, volumosa e heterogênea. Um tripé se propõe a sustentar a MBE : a epidemiologia clínica, fornecendo instrumentos de análise e de metodologia quantitativa; a bioestatística, fornecendo conceitos e métodos para a interpretação dos dados produzidos pela primeira, podendo qualificar as evidências; e a informática médica, “...como meio de pronto acesso à literatura, e como processo de aquisição, armazenamento, comunicação e disseminação de dados e conhecimentos especializados” (ibid., p.XII).
Mas o que é a MBE?

“A medicina baseada em evidências consiste no uso judicioso, explícito e conscencioso da melhor evidência disponível para a tomada decisões que se referem ao cuidado de pacientes individuais. A prática da medicina baseada em evidências significa integrar perícia clínica individual com a melhor evidência clínica externa disponível, obtida a partir de pesquisa sistemática. Por perícia clínica individual nos referimos à proficiência e julgamento que clínicos individuais adquirem através da experiência e prática clínica. (...) Por melhor evidência clínica externa disponível nos referimos à pesquisa clinicamente relevante, no campo das ciências básicas da medicina, mas especialmente, pesquisa clínica centrada no paciente, acerca da precisão e exatidão dos testes diagnósticos (incluindo o exame clínico), do poder preditivo de marcadores prognósticos, e da eficácia e segurança de regimes terapêuticos, preventivos e de reabilitação” ( Sackett et al, 1996, p.71).

Em linhas muito gerais, portanto, vê-se que a proposta da MBE propõe-se a atacar frontalmente aquilo a que me referia acima como uma dimensão incontornável da clínica, a da decisão e escolha. Se temos que tomar decisões, que tomemos então as decisões acertadas. Que façamos as escolhas certas. A MBE, portanto, se oferece como o meio seguro que poderá tornar isto possível, através de cinco procedimentos relacionados : 1)definição da questão clínica a ser respondida; 2) pesquisa da evidência (pelo levantamento da literatura correspondente); 3) avaliação da evidência (avaliação dos trabalhos obtidos no procedimento anterior); 4) aplicação da evidência; 5) avaliação e desenvolvimento da prática baseada em evidências.
O procedimento 1) é obviamente o mais fundamental : qual é o problema clínico do paciente em questão? Tendo formulado o problema clínico sob a forma de uma pergunta bem feita, tenta-se respondê-la – procedimento 2) – através de levantamento bibliográfico, que pode ser enormemente facilitado pelos recursos da informática médica e da internet. Acesso a bases eletrônicas de dados, como a medline, é alguma coisa bastante disseminada em bibliotecas, podendo também se viabilizar através de computadores pessoais ligados à Rede. Além disso, vários periódicos médicos estão disponíveis na Rede, permitindo acesso a abstracts ou mesmo a textos completos[4]. É claro que, embora representem um grande avanço, as bases eletrônicas de dados também têm limitações. Nem todos os periódicos estão indexados, alguns artigos podem ser difíceis de localizar, e o pesquisador não tem, geralmente, todo o tempo do mundo para rever todos os artigos selecionados[5]. Revisões sistemáticas, empregando métodos explícitos para pesquisa e apreciação crítica de estudos primários, propõem-se a minimizar estas limitações. Se os estudos são comparáveis, seus resultados podem ser sintetizados quantitativamente, tal como nas metanálises. Outros recursos criados com este fim são as fontes de revisões sistemáticas, como a Cochrane Collaboration e o NHS Centre for Reviews and Dissemination. Mas nem estes procedimentos aplacam o apetite por novas informações, que aparecem quotidianamente, num fluxo caudaloso. Para a identificação, apreciação e disseminação de novas evidências, à medida em que elas aparecem, periódicos de publicação secundária foram desenvolvidos, tais como American College of Physicians Journal Club (suplemento bimensal do Annals of Internal Medicine) e Evidence-Based Medicine. Ambos se propõe a localizar e sumarizar artigos versando sobre avanços em diagnóstico, tratamento, prognóstico, etiologia e avaliação econômica da assistência, publicando resumos estruturados, preparados por epidemiologistas clínicos, com comentários feitos por clínicos experientes[6].
Realizado o levantamento, as evidências devem ser bem avaliadas – procedimento 3) – quanto a sua confiabilidade e possibilidade de uso para a resposta da pergunta formulada. Nem todas evidências valem o mesmo. Logo, a avaliação é feita tendo em mente uma hierarquia de qualidade das evidências derivadas de diferentes desenhos de pesquisa. Geddes & Harrison (1997) apresentam a seguinte hierarquia, que transcrevo na ordem decrescente de qualidade da evidência : I) evidência obtida a partir da metanálise de ensaios controlados randomizados; II) evidência obtida a partir de pelo menos um ensaio controlado randomizado; III) evidência obtida a partir de pelo menos um ensaio clínico controlado sem randomização; IV) evidência obtida a partir de pelo menos algum outro tipo de ensaio quase-experimental; V) evidência obtida a partir de estudos descritivos não experimentais, tais como estudos comparativos, estudos de correlação e estudos de caso controle; VI) evidência obtida a partir de relatórios de comitês de especialistas, ou opiniões e/ou experiência clínica de autoridades respeitadas. Destaca-se, portanto, a metanálise de ensaios controlados randomizados como o “padrão ouro” das evidências.
Os procedimentos 4) e 5) são aqueles que pretendem efetivamente constituir uma “Medicina Baseada em Evidências”, tanto no que se refere a ações clínicas imediatas, quanto no que se refere a sua pedagogia[7]. Nestes procedimentos lidamos com a questão crucial da aplicação da evidência. Como passar de “evidências” que resultam de um tratamento estatístico sofisticado dos dados, para o paciente singular que tenho diante de mim neste momento, neste serviço, neste país, nesta cidade, neste bairro? Neste ponto aparecem várias limitações internas – que detalharei nas próximas seções – que mesmo os mais convictos apóstolos da MBE não hesitam em apontar, embora sem perder a esperança de que possam ser superadas por meio de alguns remanejamentos técnicos[8]. “A evidência é útil mas não suficiente para a tomada de decisão médica : o aspecto chave da MBE é que ela assegura o melhor uso da evidência disponível” (Geddes & Harrison, 1997, p.222, grifo do autor).

Drummond & Silva (1998) sintetizam os objetivos da MBE em seis tópicos : avaliação da literatura médica; redução da margem de erro; sistematização da educação contínua; diminuição do autoritarismo no ensino e na prática médica; racionalização dos custos; humanização do relacionamento médico/paciente. Desta lista, alguns tópicos já foram comentados nesta seção. Os outros serão, em alguma medida, comentados nas seções subsequentes.






O que há de novo – e o que não há


Os proponentes da MBE apressam-se em esclarecer que o “novo paradigma” não implica no desprezo ou abandono da forma pela qual a medicina vinha sendo praticada. Apenas recomendam que à forma “clássica” de se obter evidências – coleta de dados (anamnese e exames) junto ao paciente, conhecimentos adquiridos acerca de nosologia, fisiopatologia e terapêutica, bom julgamento clínico – sejam associadas evidências externas, obtidas pelos meios descritos na seção anterior, que não dependem só do conhecimento acumulado e do bom senso de cada clínico, mas empregam critérios clínico-epidemiológicos e estatísticos para embasar a decisão. É neste sentido que Sackett et al (op.cit.), Geddes & Harrison (op.cit.) e Drummond & Silva (op.cit.) fazem questão de dizer que a MBE não faz a mesma coisa que a medicina tradicional já fazia, embora não a negligencie ou a negue.
Seguindo mais ou menos a mesma linha, uma acusação que os entusiastas da MBE recusam decidamente é aquela que diz que ela é um “livro de receitas”.

“Como ela requer uma abordagem de baixo para cima que integra a melhor evidência externa com a perícia clínica individual e com a escolha do paciente, ela não pode resultar em escravizantes abordagens do tipo “livro de receitas” no cuidado de pacientes individuais. Evidências clínicas externas podem informar mas nunca substituir, perícia clínica individual e é esta perícia quem decide se a evidência externa se aplica ao paciente individual e, se for o caso, se deve ser integrada numa decisão clínica” (Sackett et al, op.cit., p.72)

Uma outra suspeita, da qual é mais difícil de se desvencilhar, embora os promotores da MBE procurem pelo menos minimizá-la, sugere que a MBE pode servir aos gerenciadores e empresários da saúde para fundamentar o corte dos custos com os cuidados em saúde, fechando serviços e limitando a liberdade clínica. Embora se possa dizer que a MBE pode ser uma aliada na argumentação em favor de uma determinada intervenção médica, cujas evidências favoráveis se acumulem, ainda que se revele mais cara, não devemos esquecer que um dos aspectos da “crise” da medicina que a MBE se propõe a superar são justamente os custos assistenciais elevados. Além disso, como vimos acima, Drummond & Silva (op.cit.) destacam que um dos objetivos da MBE é justamente a racionalização dos custos. Não obstante as melhores intenções, impossível não temer que estas suspeitas se revelem bem verdadeiras. Numa época em que cada vez mais o Estado procura se desvencilhar de suas responsabilidades para com a saúde dos seus cidadãos, transferindo estas responsabilidades para empresas privadas que se ocupam da saúde como mais um ramo de negócios, em que a própria noção de cidadão parece tornar-se obsoleta, cedendo espaço para a de consumidor, consumidores cujo poder contratual está na proporção direta do seu poder de compra, diferenciando – verticalmente - o acesso às várias possibilidades de cuidados médicos; numa época em que assistimos o grande capital romper com todas as suas antigas fidelidades – território, nação – não permanecendo fiel senão a si mesmo, os temores parecem bem justificados. Dunning et al (1998), por exemplo, não hesitam em afirmar que médicos e managers devem se associar para implementar uma prática baseada em evidências.[9]
Drummond & Silva (op.cit.) salientam que um dos objetivos da MBE é a “limitação do autoritarismo”, tanto no ensino quanto na prática da medicina, com o correlato estímulo à criatividade pessoal do clínico. “O ensino médico clássico é dirigido no sentido da busca da autoridade (seja um livro-texto, um especialista ou outro colega mais experiente), como meio de resolver dúvidas de conduta. O modelo pedagógico (...) tende a desencorajar o criticismo, o questionamento, as novas idéias e as mudanças” (p.15). Já a prática da MBE atribuiria menor importância à autoridade, conferindo relevância às “evidências externas fortes” e a partir disso horizontalizaria a relação com a autoridade, tornando as informações e o processo de decisão socializados. Pensando nas reflexões de Bauman (1999) acerca da globalização e da sociedade de informação, eu diria que menos de uma limitação do autoritarismo, se trata de um outro tipo de relação com a autoridade. Um outro tipo de relação que não é mais frouxo ou menos constrangedor para as iniciativas individuais. Partindo da metáfora foucaultiana para a análise das relações de poder na modernidade, empregando a figura do “panóptico”, Bauman (op.cit.) analisa como isto se transformou, sem atenuações, na chamada “pós-modernidade”, recorrendo a uma outra imagem, tomada de empréstimo de um outro autor[10], o “sinóptico”. De acordo com a sua análise, enquanto o “panóptico”, mesmo que de aplicação universal, era um procedimento de natureza local – “...tanto a condição como os efeitos da instituição panóptica consistiam na imobilização dos seus súditos – a vigilância estava lá para barrar a fuga ou pelo menos impedir movimentos autônomos, contingentes e erráticos” (op.cit., p.60, grifo do autor) – o “sinóptico” é, inversamente, global por natureza, os vigilantes descolando-se de suas localidades sem prejuízo do ato de vigiar, transportando-se através do ciberespaço, “...no qual não importa mais a distância, ainda que fisicamente permaneçam no mesmo lugar” (ibid.). Sintetizando a diferença entre as duas situações, Bauman afirma : “O panóptico forçava as pessoas à posição em que podiam ser vigiadas. O sinóptico não precisa de coerção – ele seduz as pessoas à vigilância” (ibid., grifos do autor). Enquanto a autoridade no primeiro modelo – “panóptico” , que podemos relacionar ao que Drummond & Silva (op.cit.) chamam de modelo clássico de ensino e prática médica, ainda que à sombra, oculta, permanecia sendo uma autoridade terrena, “deste mundo”, na grande maioria das vezes com um nome que podíamos todos conhecer, passível de enfrentamento franco, no segundo modelo a situação se modifica completamente. No sinóptico, a autoridade é assegurada pelo distanciamento dos vigilantes, os “globais”.

“...os globais não são literalmente “deste mundo”, mas sua flutuação acima dos mundos locais é muito mais visível, de forma diária e intrusa, que a dos anjos que outrora pairavam sobre o mundo cristão : simultaneamente inacessíveis e dentro do raio de visão, sublimes e mundanos, infinitamente superiores mas dando um brilhante exemplo para todos os inferiores seguirem ou sonharem em seguir; admirados e cobiçados ao mesmo tempo – uma realeza que guia, em vez de mandar” (Bauman, op.cit., pp.61-62).

Como se vê, uma relação de autoridade muito mais eficiente, que seduz, em vez de constranger, difusa, onipresente, mas impalpável, liberada de restrições de localidade, viajando sem preocupações com o tempo e a distância. Quem assume o controle das “revisões sistemáticas”, mencionadas na seção anterior como um recurso para a pronta circulação de evidências? Quem decide o “padrão ouro” das evidências? Quem seleciona o que deve ou não ser publicado, que publicações são relevantes, confiáveis, indexáveis? Em todas estas instâncias encontramos, obviamente, pessoas de carne e osso, que difundem uma autoridade que não emana delas, mas de valores e propósitos, que por não serem localizáveis, se apresentam como definitivos, auto-evidentes, indiscutíveis. As conseqüências são óbvias. A proximidade de um pensamento único, purificado, com todos os riscos – que não são pequenos ou inócuos - que o ideal de purificação carrega consigo, está mais do que nunca colocada. Quem vai financiar pesquisas, publicar artigos, difundir idéias, que não estejam de acordo com os cânones dos “anjos”? Me parece que o autoritarismo no ensino e na prática médica pode alcançar patamares de performance nunca antes atingidos, se não pudermos manter um espaço público de reflexão e crítica permanente sobre estes aspectos da MBE.

Um ensaio de auto-crítica curioso é o que fazem Geddes & Harrison (1997). Eles se perguntam pela qualidade das evidências favoráveis à MBE. Reconhecendo que existem ajustes técnicos – dos quais falarei na próxima seção – que precisam ser feitos, e salientando que a MBE ainda está sendo desenvolvida, portanto suscetível a várias críticas que podem servir ao seu aperfeiçoamento, eles admitem que não existem, até o momento, evidências “padrão-ouro”[11] que indiquem que a prática da MBE melhora o prognóstico dos pacientes. Talvez um pouco contraditoriamente, aqueles autores parecem não se apertar com isso, sugerindo que apesar da falta de evidências, é “evidente” que a MBE é eficaz.

“MBE representa uma abordagem abrangente, coerente e explícita, habilitando clínicos a assegurarem que a sua prática é baseada na melhor evidência disponível. Embora formalmente não provada, é difícil duvidar da suposição de que isto conduzirá aos melhores resultados clínicos” (Geddes & Harrison, op.cit., p.224)









Nem tudo o que é ouro reluz – discutindo as evidências


Nesta seção pretendo me referir, ainda que sem me aprofundar, à algumas considerações, de caráter mais técnico, que aparecem na literatura, acerca dos procedimentos da MBE, assim como considerar críticas que apontam para o exterior do campo constituído pela MBE, sugerindo abordagens alternativas. Um primeiro aspecto que é discutido refere-se a o que significa dizer que a metanálise de ensaios controlados randomizados consiste no “padrão ouro” das evidências. Não é preciso muito tempo de reflexão para se chegar a conclusão de que nem todo tipo de intervenção relevante para a clínica pode ser adequadamente investigado por meio de ensaios controlados randomizados. Sackett et al (1996) sugerem mesmo que a MBE não deve ser restrita a ensaios randomizados e à metanálises[12], ainda que a idéia de que existe um “padrão ouro” não seja abandonada, como se pode perceber na seguinte passagem :

“Como o ensaio clínico randomizado, especialmente a revisão sistemática de vários ensaios randomizados, pode muito mais provavelmente nos informar e muito menos provavelmente nos induzir ao erro, ele se tornou o “padrão ouro” para julgar se um tratamento causa mais bem do que dano. Todavia, algumas questões acerca de terapêutica não exigem ensaios randomizados ou não podem esperar que estes sejam realizados. E se nenhum ensaio randomizado foi feito no que se refere ao problema do nosso paciente, devemos seguir a pista da melhor evidência externa seguinte e trabalhar a partir dela” (p.72).

Mesmo o procedimento da metanálise[13] tem o seu potencial e limitações discutidos pelos especialistas.[14] Por exemplo, metanálises podem ser afetadas pelo relato incompleto de dados, pela variação na qualidade dos estudos submetidos ao procedimento, pela seleção dos estudos a serem incluídos – se apenas estudos publicados são incluídos, uma fonte de bias aparece, na medida em que, preferencialmente, são os ensaios positivos que são publicados.
Black (1996), permanecendo no interior do campo dos métodos quantitativos, chama a atenção para o fato de que ensaios controlados randomizados possuem limitações e que podem ser, de acordo com as circunstâncias, desnecessários, não apropriados, impossíveis ou inadequados de se serem realizados. Eles podem ser desnecessários quando os resultados de uma intervenção são dramáticos : penicilina para infecções bacterianas; vacinação contra varíola; tiroxina para hipotireoidismo; insulina, para o diabetes insulino-dependente; etc. Os ensaios controlados randomizados podem não ser apropriados para medir acuradamente resultados pouco freqüentes (p.ex., efeitos raros de um fármaco); para avaliar intervenções designadas para prevenir eventos raros (colocar o bebê em posição supina ou de lado, para prevenir a síndrome da morte súbita); e para avaliar resultados que podem demorar muito tempo para acontecer (p.ex., avaliar os efeitos dos contraceptivos orais) , que demandariam estudos extensos em duração e número de pacientes. Um caso mais complicado, que concerne ao próprio método, é aquele em que o ensaio randomizado não é apropriado porque a randomização pode reduzir a eficácia da intervenção, o que ocorre quando a eficácia da intervenção depende da participação efetiva do sujeito, com suas crenças e preferências – caso das psicoterapias. O ensaio controlado e randomizado pode ser impossível por várias razões, de ordem distinta. Pode ser impossível pela recusa à participação por parte dos clínicos; em função de objeções éticas; em função de aspectos legais e políticos; etc. Se o poder de generalização – validade externa - dos ensaios randomizados não é alto, eles podem ser inadequados. Isto não ocorre quando o procedimento investigado não é muito afetado pelas suas condições de realização, como podemos conceder ao estudo controlado e randomizado da eficácia terapêutica de um medicamento. Mas não é o caso de pesquisas que procuram avaliar cirurgias, psicoterapias, fisioterapia, formas específicas de organização de serviços, que dependem de contextos variáveis, como perícia do terapeuta, composição de equipe etc. Além disso, o poder de generalização pode ser comprometido porque os profissionais de saúde que participam da pesquisa ou o estabelecimento onde a mesma ocorre, não são representativos – podem ter especial interesse no assunto pesquisado (como sói ocorrer) ou ser um estabelecimento universitário, respectivamente. Os pacientes que participam da pesquisa também podem ser atípicos. Black (op.cit.) cita que apenas 4% dos pacientes que fazem revascularização coronariana nos EUA, hoje em dia, poderiam ser incluídos nos ensaios controlados randomizados sobre este assunto, que foram conduzidos nos anos 70. Ainda com relação aos pacientes que participam dos ensaios randomizados, aquele autor sugere que deve haver diferenças, ainda não identificadas, entre aqueles pacientes, do grupo de pacientes elegíveis para a pesquisa, que aceitam participar da pesquisa e aqueles que se recusam a tomar parte.
Possivelmente em decorrência do fato de que ensaios randomizados que buscam avaliar a eficácia terapêutica de psicofármacos têm maior validade externa, e do fato de que as evidências derivadas deste tipo de pesquisa são tidas como o “padrão ouro” das evidências, as evidências derivadas destes estudos são consideradas mais “evidentes”, e estudo deste tipo, mais relevantes ou dignos de serem realizados. Consequentemente, outros tipos de intervenção, que se prestam menos a este tipo de pesquisa, tendem a ficar em segundo plano, ou os seus achados são considerados menos importantes. Isto tende a criar aquilo que Dieppe (1998) chamou de “evidência baseada em medicamentos”[15].
Em função deste quadro, Black (op.cit.) destaca que, na medida em que métodos experimentais (ensaios controlados randomizados) são considerados o “padrão ouro”, isto, não obstante ressalvas como as que vimos alguns parágrafos acima, contribui para denegrir os métodos não experimentais, que ficam assim numa posição de inferioridade diante das agências financiadoras de pesquisa e dos editores de periódicos especializados. “Eu sugiro que tais atitudes limitam nosso potencial para avaliar os cuidados de saúde e, consequentemente, para melhorar as bases científicas dos tratamentos individuais e da organização de serviços” (Black, op.cit., p.1215). Ele propõe que no lugar de uma hierarquia de evidências, ou de métodos concorrentes, coloquemos que dispomos de métodos diversos, complementares, servindo para responder diferentes perguntas, relevantes em função de propósitos distintos. Propósitos distintos no interior da prática clínica, e propósitos distintos da clínica e da pesquisa.
Neste sentido, Tomlin et al (1999) demonstram que na prática cotidiana de generalistas ingleses uma série de aspectos, que passariam despercebidos pelos métodos de pesquisa mais valorizados pela MBE e que portanto não seriam “evidências” relevantes, são absolutamente pertinentes para a tomada de decisão na prática cotidiana dos médicos. Aspectos biomédicos, mas também pessoais, contextuais, contingentes, que convergem de maneira complexa que não tem nada a ver com o processo linear de tomada de decisão sugerido pela MBE. Como sugerem Barnes et al (1999), é a pergunta a ser respondida que deve ditar a natureza da evidência, e não o inverso, o tipo de evidência legitimada dizendo o quê e como perguntar. Medir o que é mais facilmente mensurável e tomar o resultado da medida como o único meio legítimo de certeza pode servir apenas para reduzir a complexidade da situação clínica a uma dicotomia estéril : a minha prática é ou não é baseada em evidências?[16]

“Para o generalista, o encontro médico-paciente é um fenômeno dinâmico baseado numa negociação que deve levar em consideração as preocupações de ambas as partes. O fato de que o médico às vezes escolhe enfatizar as preocupações do paciente em vez das evidências clínicas parece ser uma estratégia racional cujo o objetivo é manter uma relação importante. A manutenção desta relação pode ser mais importante para o generalista do que permanecer preso aos consensos de efetividade clínica estatisticamente definidos” (Tomlin et al, op.cit., p.1534)



Narrativas em evidência


Isto nos remete mais uma vez aos procedimentos 4) e 5) da MBE, mencionados mais acima : aplicação das evidências e desenvolvimento de uma prática baseada em evidências. Ou seja, como passar as evidências obtidas em condições experimentais para o “mundo real” dos serviços? Como sabemos, no “mundo real” não podemos controlar todas as variáveis. O exercício clínico só muito excepcionalmente lida com problemas unidimensionais, entidades discretas sem qualquer superposição ou mistura com outras dimensões, humanas ou materiais. A boa ciência e a boa clínica não funcionam seguindo necessariamente os mesmos procedimentos. “Boa ciência requer que o tratamento seja uniforme, bem documentado, explícito, e lógico; bom tratamento clínico é individualizado(...), compatível com o estilo do clínico, intuitivo(...)” (Barnes et al, op.cit., p.280). É neste sentido que Greenhalgh (1996) afirma que, não obstante os ensaios controlados randomizados serem o ideal do procedimento experimental, eles sozinhos (ou a sua metanálise) não podem assegurar que a intervenção mais adequada foi realizada junto ao paciente adequado, no tempo e no lugar adequados. Esta mesma autora sugere, então, que outros meios, descritivos e qualitativos, possam ser empregados para capturar o caráter “...complexo, multidimensional e fundado na experiência individual” (p.958) que caracteriza a clínica bem feita.
É com este intuito que Greenhalgh, Hurwitz e outros autores[17] têm proposto uma forma de pensar a prática médica, alternativa à MBE, que possa contemplar a sua complexidade. Formula-se então o que seria uma “Medicina Baseada em Narrativas”, numa alusão óbvia à MBE. “A narrativa provê sentido, contexto e perspectiva para os problemas do paciente. Ela define como, por quê e de que maneira ele ou ela está doente. O estudo da narrativa oferece a possibilidade de desenvolver uma compreensão que não pode ser alcançada de nenhuma outra maneira” (Greenhalgh & Hurwitz, 1999, p.48). Adoecer, estar doente, estar em tratamento, em reabilitação, lidar com a doença, são aspectos de uma condição de vida que devem fazer sentido no contexto mais amplo da história de vida de cada doente em particular. Neste enquadre, colher a história do paciente, contemplando todos os seus aspectos, volta a ser uma dimensão crucial da prática clínica, tornando a tarefa do médico, numa certa medida, comparável a de historiadores, biógrafos ou etnógrafos. Elementos centrais do exercício da medicina, como escutar, perguntar, ordenar, explicar, interpretar e narrar convivem como procedimentos indispensáveis para a mediação entre o mundo do doente, povoado por receios, dores, incapacidades, e o mundo dos profissionais de saúde, ao qual são atribuídas a capacidade de decifrar a origem dos padecimentos e de prover o seu alívio.
Partindo da recusa da pressuposição subjacente à MBE – a observação clínica e o processo de tomada de decisão que dela decorre são totalmente objetivos e reprodutíveis por diferentes agentes em diferentes contextos[18] - Greenhalgh sugere que o “...método clínico consiste de um ato interpretativo que que se baseia em habilidades narrativas para integrar as histórias contadas por pacientes, clínicos e resultados de exames” (Greenhalgh, 1999, p.323). Esta abordagem contextualista e holista propõe-se a enfrentar as aporias, já mencionadas, que decorrem da aplicação das evidências ao caso particular, às histórias individuais. Como pode ser útil uma informação obtida por meio de um estudo de populações – ensaios controlados randomizados e suas metanálises - para resolver uma situação clínica individual? É a pergunta que insiste em retornar. É preciso entender que as “evidências” e a sua “verdade” são relativas às populações – tratadas estatisticamente – das quais emanam. Se prestamos atenção a isto, podemos evitar as armadilhas da “concretude mal empregada” (misplaced concreteness) que consiste no tratamento de “verdades” estatísticas como se pertencessem imediatamente ao “mundo real”, ao mundo dos particulares.[19]
Elaborando o trabalho de um outro autor (Leder), Greenhalgh (op.cit.) propõe que a situação clínica seja tomada como um texto, que se distingue de outras narrativas na medida em que tem por objeto – ou personagem – uma pessoa doente. Este texto integra cinco diferentes sub-textos : o texto experiencial (o sentido que o paciente atribui à sua doença); o texto narrativo (o que o médico interpreta como sendo o problema do doente – a história clínica no sentido corriqueiro); o texto perceptivo ou físico (o que o médico recolhe do exame físico); o texto instrumental (o que “dizem” os exames complementares); e o texto terapêutico. Greenhalgh (op.cit.) não pretende com isso inverter a hierarquia das evidências ou dizer que o seu “padrão ouro”, de agora em diante, são os relatos anedóticos. O que ela sugere é que “...uma clínica baseada em evidências genuína realmente pressupõe um paradigma interpretativo no qual o paciente vive a doença de um modo singular e contextual”(p.325).
Descrever, evidenciar, narrar – as possibilidades de fazer aparecer


Me concedendo uma certa liberdade conceitual, gostaria de retomar uma questão já abordada na terceira seção, a qual indagava em quê a MBE é diferente da medicina tradicional. Eu reformularia esta pergunta da seguinte maneira : “existe medicina que não seja baseada em evidências?” Tomando uma definição sumária, de verbete de dicionário, do conceito de evidência, esta pode ser entendida como : “O apresentar-se ou manifestar-se de um objeto qualquer como tal” (Abbagnano, 1982, p.372). No entanto, se o “mundo e seus objetos” aparecem, nos afetam, nos causam, nem por isso nos impõem uma maneira exclusiva para a sua descrição. Voltemos, portanto, ao ponto de constituição do paradigma da clínica para pensarmos numa resposta à questão na forma que eu coloquei.
O “Nascimento da Clínica”, magistralmente trabalhado por Foucault (1987), caracterizou-se, entre outras coisas, pela ruptura com o conjunto de procedimentos da chamada “medicina das espécies”. Nesta última, o quadro taxonômico reinava soberano sobre a prática da medicina e o trabalho dos médicos nada mais era do que reconhecer exemplos das figuras da classificação, que se manifestavam nos corpos dos doentes, as maculando com as impurezas do particular. O médico precisava apenas reconhecer, eliminando os acidentes da singularidade, aquilo que ele já sabia, informado que estava pela taxonomia. O nascimento da clínica representa a passagem do exemplo para o caso, a possibilidade de se construir um saber legítimo sobre o particular. Isto tornado possível pela elaboração de um outro entendimento sobre o que é “evidente”. A evidência não está mais contida ou prevista no quadro classificatório, antes de qualquer acontecimento. A evidência também não está lá, adormecida ou latente, a espera do melhor ou mais apurado instrumento técnico que a faça aparecer. A evidência é tornada evidente pelo labor descritivo do clínico. O que o médico “vê” – não só com a visão, mas em pouco tempo também com a audição e o tato – ele deve fazer ver, pelo trabalho da linguagem. O que Foucault (op.cit.) e depois também Barthes (1972) chamam de sintoma – o material bruto, a-semântico – só vai tornar-se signo pela operação da “consciência organizadora do médico.” É esta operação, semiológica, lingüística, descritiva, que lhe dá sentido, o inscreve num campo de conhecimento, de acordo com uma ordem de valores – o pathos antecede o logos, já dizia Canguilhem (1982).
“É a descrição, ou melhor, o labor implícito da linguagem na descrição, que autoriza a transformação do sintoma em signo, a passagem do doente à doença, o acesso do individual ao conceitual. (...) Descrever é seguir a ordenação das manifestações (...) é ver e saber ao mesmo tempo, porque dizendo o que se vê o integramos espontaneamente ao saber; é também ensinar a ver, na medida em que é dar a chave de uma linguagem que domina o visível” (Foucault, op.cit., p.129-130).
Neste sentido, toda a medicina moderna sempre foi baseada em evidências, se entendermos que as evidências resultam da operação lingüística que o clínico opera sobre o fluxo dos acontecimentos que constituem a experiência do doente. Esta operação, no entanto, não é exclusividade do colóquio singular médico-paciente, com seus procedimentos de entrevista, anamnese e manobras toscas de exame, deixando de ser relevante quando se trata de métodos sofisticados de exames complementares ou de tratamento estatístico de informações. Ela vale, portanto, para qualquer procedimento semiológico. Qualquer signo médico resulta desta operação. Adequando esta noção aos novos tempos e dizeres, poderíamos até falar que a semiologia médica consiste no conjunto de técnicas de produção de evidências.
Mas tudo isso parece vago, incerto, equívoco, subjetivo. Por trás desta sensação está a idéia de que só pode existir uma certeza, aquela fornecida pelas mensurações, pelas quantificações numéricas objetivas. Mas se as palavras são vagas, nem por isso são indeterminadas. As palavras apenas não nos concedem a possibilidade de sua definição exaustiva, independente do seu contexto de uso. E mesmo esta sensação de que tudo parece vago não decorre da “insuficiência” da linguagem para nos permitir acesso ao mundo tal como ele verdadeiramente é. Esta sensação é, ela também, um produto da linguagem. “A dúvida vem depois da crença”, já dizia Wittgenstein (1990, §160). Como vimos no começo deste artigo, a MBE se propõe a oferecer respostas certas, ou pelo menos mais certas, para as inúmeras questões que se fazem presentes no cotidiano da clínica. Mas queremos certeza para agir, porque a medicina não é contemplativa, e sim pragmática. “Evidência segura é a que aceitamos como segura, é a que nos orienta quando agimos com segurança e sem qualquer dúvida” (Wittgenstein, op.cit., §196). O que fundamenta e justifica as nossas evidências clínicas não é o fato de serem “empíricas”, “objetivas”, “adequadas à realidade”, de serem “vistas” como verdadeiras. O que as fundamenta e justifica é o que resulta das nossas ações orientadas por elas. Em outras palavras, em que medida elas permitem que alcancemos os nossos propósitos práticos. E sabemos o que fazemos, na medida em que compreender é saber como prosseguir.

Uma outra pergunta, similar, que vale a pena fazer, embora eu acredite que as menções – e as citações – ao trabalho de Greenhalgh já tenham “soprado” a resposta, é se existe medicina que não seja baseada em narrativas. Se abdicamos de alguns anseios estéreis, tais como o acesso ao “mundo tal como ele verdadeiramente é”, prévio e independente de qualquer descrição lingüística, não será difícil de admitir que tudo o que temos – e não é pouco – são diferentes descrições servindo a diferentes propósitos. Descrições que tecem narrativas que têm as suas regras, as suas gramáticas particulares. Neste sentido, a MBE, os ensaios controlados randomizados, a metanálise, são algumas, entre muitas, possibilidades de narrativa. Boas, enquanto servirem a determinados fins, mas não as melhores para todo e qualquer fim.
Assim, a idéia de uma hierarquia de evidências, de procedimentos de pesquisa, e de métodos de produção de verdade, tomada de uma forma absoluta e universalmente válida, perde qualquer sentido. Pelo menos qualquer sentido epistemológico. Concordo com Bauman (1998) quando, aos possíveis usos do conceito de verdade propostos por Rorty[20], ele acrescenta mais um : a noção de verdade servindo a uma função de controvérsia.

“A noção de verdade pertence à retórica do poder. Ela não tem sentido a não ser no contexto da oposição – adquire personalidade própria somente na situação de desacordo, quando diferentes pessoas se apegam a diferentes opiniões, e quando se torna o objeto da disputa de quem está certo e quem está errado(...) A disputa acerca da veracidade ou da falsidade de determinadas crenças é sempre simultaneamente o debate acerca do direito de alguns de falar com a autoridade que alguns outros deveriam obedecer(...)” (op.cit., p.143, grifos do autor)

É só neste contexto que eu consigo entender esta espécie de ressurgência dos ideais de uma “ciência unificada”, tão caros aos neo-positivistas, e tão sobejamente criticados no decorrer deste nosso século, que dentro em breve “fecha para balanço”. É neste contexto também que eu entendo a referência, que não me parece desavisada ou inocente, à noção de paradigma, proposta justamente por um dos mais brilhantes críticos da epistemologia neo-positivista. Caracterizar a MBE como um novo paradigma da medicina[21], fazendo menção a idéia de crise, que caracteriza os momentos de mudança de paradigma, não equivale a propor novas estratégias – adicionando, e não substituindo - que permitam tornar mais performativos, com relação a alguns propósitos, determinados procedimentos clínicos. A meu ver esta caracterização contém em si o imperativo de uma escolha : entre o passado obsoleto – o “antigo paradigma” – e o futuro luminoso – o “novo paradigma”, com o ganho ou perda de autoridade correspondente. Os que escolherem o primeiro “naturalmente” perecerão : perderão prestígio, não receberão financiamentos para pesquisa, nada publicarão. Não consigo conceber a medicina, a psiquiatria, a clínica, a pesquisa, como um processo convergente, afluindo para um único fim. Prefiro a variedade, porque a vida é múltipla e a imaginação é fértil. “A finalidade da atividade humana não reside no repouso, mas numa atividade humana melhor e mais rica” (Rorty, 1990, p.54).




Referências Bibliográficas


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Resumo : O autor apresenta os principais aspectos da “medicina baseada em evidências” e sua aplicação à prática clínica, assim como algumas críticas a ela dirigidas. Em seguida procura demonstrar o caráter narrativo, lingüístico, da construção das evidências em que se baseia a clínica.

Unitermos : medicina baseada em evidências; experiência clínica


Abstracts : The author presents the main aspects of evidence-based medicine and its applying to clinical practice, as well some criticism of it. Then he demonstrates the narrative, linguistic character of the evidences that base clinical practice.


Key words : evidence-based medicine; clinical practice
* Mestre e Doutor em Psiquiatria (UFRJ); Médico-supervisor do IPUB/UFRJ; Professor Adjunto da PUC-RJ; Membro da Associação Casa Verde.
[1] Psycho-pharmacologie et dépressions, In J.Oury, Onze heures du soir à la Borde, Paris: Galilée, 1980, p.291.
[2] “O antigo paradigma tem, como fundamentos, as observações não sistematizadas, o conhecimento dos mecanismos básicos das doenças, a associação de experiência pessoal e senso comum e a ênfase no autoritarismo, na formação e na informação especializada. Enquanto isso, o novo paradigma reconhece a importância da experiência clínica e mesmo da intuição diagnóstica, mas sublinha que o registro sistemático das observações, de maneira reproduzível e não preconceituosa, pode aumentar consideravelmente, a certeza do diagnóstico, da eficácia terapêutica e a confiança no prognóstico; considera ainda a necessidade dos conhecimentos fisiopatológicos, embora por si sós, nem sempre suficientes para orientar decisões clínicas; e, finalmente, enfatiza o valor das evidências externas, devidamente avaliadas, estimula a iniciativa e a criatividade pessoal, em detrimento da autoridade alheia, e promove, em consequência de tudo isso, a qualidade do atendimento” (Drummond & Silva, 1998, p.5)
[3] Podemos avaliar a difusão deste “paradigma” ao longo da década de 90 através do crescente número de referências que encontramos no Medline. Entre 1993 e 1998, aparecem 1295 artigos cujo assunto era a “medicina baseada em evidências”, ao passo que só em 1999, num levantamento realizado no começo de julho, já encontramos 532 artigos. Estes artigos aparecem não só em periódicos médicos cobrindo várias especialidades, mas também em periódicos de enfermagem, odontologia e até mesmo medicina veterinária.
[4] O artigo ”Tecnologia e Subjetividade : a revolução virtual”, de Marcílio e Vasconcelos (1999), neste volume, oferece um pequeno guia para o uso da Rede com a finalidade de pesquisa em psiquiatria.
[5] Sackett et al (1996) mencionam que, em medicina geral, para um clínico manter-se minimamente atualizado seria necessária a leitura de 19 artigos por dia, 365 dias por ano. Drummond & Silva (1998) apontam que em 1991 havia cerca de 3000 revistas biomédicas, com um aumento de 7% ao ano. Isto dá uma idéia da dimensão do problema, tornando quase natural a adoção da MBE pelos médicos que querem permanecer atualizados, como indicam Sackett et al (op.cit.) : “...clínicos ocupados que devotam o seu tempo escasso de leitura à busca seletiva, eficiente, dirigida pelo paciente, à avaliação, à incorporação da melhor evidência disponível, podem praticar medicina baseada em evidências” (p.72).
[6] Cf. Geddes & Harrison, 1997; Sackett et al, 1996.
[7] Sackett et al (1996) e Geddes & Harrison (1997) mencionam que workshops visando o ensino da MBE, tanto em nível de graduação quanto de pós-graduação, ou como formação continuada, têm sido cada vez mais freqüentes nos últimos anos.
[8] Glasziou (1995), por exemplo, propõe um método de análise da evidência que permita justamente fazer de forma segura a aplicação daquela aos tratamentos individualizados.
[9] “O desafio não é o de transformar clínicos em managers mas o de reconhecer que alguns aspectos da tarefa são de responsabilidade direta dos managers” (Dunning et al, 1998, p.243)
[10] Mathiesen, T., apud Bauman, Zygmunt, Globalização : as consequências humanas, Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1999, pp.56-62.
[11] Para isso seria necessária uma metanálise de ensaios controlados randomizados que avaliassem o impacto da MBE no resultado de tratamentos médicos MBE-orientados, por exemplo, um tipo de pesquisa que pode muito bem não ser factível, ficando a MBE privada de evidências de uma melhor qualidade.
[12] Estes autores consideram que se queremos responder a perguntas sobre terapêutica, abordagens não experimentais não são as mais satisfatórias, mas se as questões referem-se a diagnóstico ou a prognóstico, por exemplo, estudos como follow-up podem ser os mais adequados.
[13] “Metanálise é a técnica estatística para agrupamento de ensaios clínicos de desenho similar. Ela atinge maior poder estatístico para detectar diferenças entre tratamentos e obter estimativas mais precisas de resultados(...)O valor da metanálise para a obtenção de uma visão quantitativa geral dos dados de vários estudos rapidamente se tornou aparente, o que levou à sugestão de que a metanálise poderia tornardesnecessários os ensaios randomizados extensos” (Sim & Hlatky, 1996, p.702).
[14] Cf. Sim & Hlatky, 1996 e Egger & Smith, 1995a e 1995b.
[15] No título do seu artigo, este autor faz um jogo de palavras que a tradução faz perder o efeito : evidence-based medicine or medicines-based evidence?
[16] Cf. Greenhalgh, 1996.
[17] Cf. Greenhalgh, 1999; Greenhalgh & Hurwitz, 1999; Launer, 1999; Jones, 1999; Elwyn & Gwyn, 1999.
[18] Greenhalgh (1999) sugere que esta suposição é menos forte entre os proponentes da MBE que exercem a clínica do que entre aqueles que se ocupam sobretudo da gestão. Ver, por exemplo, a definição de MBE que oferecem Sackett et al (op.cit.), citada no corpo deste artigo.
[19] Stephen Jay Gould nos oferece um interessantíssimo exemplo de misplaced concreteness extraído de sua história pessoal. Ele nos relata a tragicômica história do seu mesotelioma abdominal, forma rara e grave de câncer, que nele foi diagnosticado em 1982. Abalado pela notícia, procurou saber mais a respeito e descobriu que a mortalidade mediana deste tipo de câncer ocorre oito meses após o diagnóstico. Mais abalado ainda, Gould procurou trabalhar com os conceitos da epidemiologia, e o resultado deste trabalho ele oferece em alguns de seus textos (1992, 1997), para demonstrar que aquela “evidência” não necessariamente cabia no seu caso como a sua sentença de morte. Em tempo : Gould continua vivo até hoje, pesquisando, escrevendo e publicando intensamente.
[20] Endosso, advertencial, decitacional.

[21] Se eu citei esta caracterização da MBE a partir do trabalho de Drummond & Silva (op.cit.), é bom que se diga ela também é facilmente encontrável na literatura internacional, como por exemplo em outros textos citados neste artigo.