Psiquiatria Baseada na Narrativa

Alicia Navarro de Souza*
Some of medicine works extremely well
precisely because it treats people as being all the same;
and some of medicine works very well
because it treats people as all being different.
Howard Brody1

Dois argumentos centrais nos fizeram aceitar o desafio de escrever sobre este
tema. O primeiro é o valor terapêutico das palavras, cujo reconhecimento por estudantes
ou médicos resultará em efeitos relevantes para o paciente. Não é necessário ser
psicanalista para apreciar o valor das palavras na relação entre as pessoas e,
particularmente, na relação médico-paciente. Esta relação que se dá a partir do encontro
entre alguém que experimenta um sofrimento, e que não pode dar conta dele apenas
com seus próprios recursos, mesmo que ele não saiba disso, e um outro que detém um
saber, que o coloca em posição de poder ajudar a quem está sofrendo é, portanto, uma
relação marcada por uma assimetria intrínseca. Do encontro do desamparo com o saber
nasce a possibilidade de relação entre dois sujeitos com múltiplas determinações. Da
parte do paciente ele detém um saber sobre sua experiência de doença que sofre
determinações de sua história de vida singular e de sua posição como sujeito social. Da
parte do médico ou estudante ele detém um saber sobre a doença, uma experiência de
tratar de pessoas doentes, uma biografia e uma inserção na cultura como profissional e,
de forma mais ampla, como sujeito social. Esta relação é portanto um campo
intersubjetivo que possibilitará a construção de narrativas sobre o sofrimento, a doença
em questão.
O segundo argumento diz respeito ao julgamento clínico, ao processo de tomada
de decisões que não se restringe, como habitualmente se pensa, apenas ao conhecimento
sobre a doença. O valor dado às palavras, ao particular, ao contextual em associação ao
conhecimento no trabalho médico engendrou a expressão medicina baseada na
narrativa recentemente na literatura médica. Numa alusão clara à medicina baseada em
evidências, Trisha Greenhalgh postula a medicina baseada na narrativa como sendo
complementar à primeira e não sua oponente. Neste importante trabalho publicado,
inicialmente sob forma de capítulo de livro (Greenhalgh & Hurwitz, 1998) e,
posteriormente, como artigo num destacado periódico médico – British Medical Journal
(1999) – a autora desenvolve sua compreensão sobre o que seja o raciocínio clínico e
suas múltiplas determinações.
A valorização atual da narrativa na medicina vem se dando na discussão de
aspectos éticos e epistemológicos do método clínico e sua transmissão na formação
médica. Sob a denominação de medicina baseada na narrativa, Greenhalgh enfatiza
como o método clínico no caso individual refere-se à interpretação contextualizada de
uma história e evidências pertinentes. Enfatiza a autora: "as ‘verdades’ estabelecidas
pela observação empírica de populações em ensaios controlados randomizados e
estudos de coorte não podem ser mecanicamente aplicados a pacientes individuais cujo
comportamento é irremediavelmente contextual e idiossincrático" (Greenhalgh, 1999,
p.324).
A partir de um caso clínico Dra. Greenhalgh aborda a questão da narrativa de
uma forma original ao usar o "paradigma narrativo interpretativo". Ela nos relata a
seguinte vinheta clínica:
Dr. Jenkins recebeu um telefonema de uma mãe que disse que sua
filha pequena tinha tido uma diarréia e estava se comportando de
modo estranho. Dr. Jenkins conhecia bem a família e ficou tão
preocupado que decidiu interromper seu consultório, em plena
manhã de 2ª feira, para visitar a paciente imediatamente (p.324).
Dr. Jenkins ao examinar a paciente confirmou sua hipótese diagnóstica de
meningite meningocóccica tendo, portanto, sua decisão conseqüências definitivas para
sua jovem paciente. Greenhalgh destaca que a hipótese diagnóstica foi baseada em dois
sintomas muito inespecíficos (diarréia e comportamento estranho) e, ainda, por um
clínico geral que havia feito apenas uma vez este diagnóstico em quase 100.000
consultas.
Greenhalgh apresenta sua "interpretação" sobre o processo decisório ou o
possível desenvolvimento do julgamento clínico realizado por Dr. Jenkins. A autora
supõe que Dr. Jenkins tenha integrado criteriosamente evidências bem selecionadas (por
exemplo, a diferença no prognóstico em função da administração urgente ou não de
penicilina quando do diagnóstico precoce de meningite menincogóccica) com o
significado potencial da expressão "de modo estranho" utilizada pela mãe da paciente ao
qualificar o comportamento da filha (esta não é inclusive uma expressão freqüentemente
utilizada por pais ao descrever manifestações de doenças inespecíficas em seus filhos) e,
ainda, com seu conhecimento da família, que o informava não se tratar de pessoas de
estilo queixoso assim como o comportamento da criança, até então, nada tinha de
extraordinário.
Com este exemplo, Greenhalgh argumenta sua principal tese, qual seja, de que a
medicina baseada na narrativa deve complementar a medicina baseada em evidência
pois, no caso particular, as evidências são sempre parte de um história construída,
portanto, uma interpretação, a partir de diversos elementos, inclusive elementos
contextuais. Como nos diz a autora, se o Dr. Jenkins tivesse abandonado seu julgamento
clínico em prol de uma simples adesão ao protocolo de diagnóstico precoce e tratamento
de meningite, ou seja, tivesse abandonado o trabalho interpretativo em favor da
orientação sugerida pela evidência descontextualizada, possivelmente a paciente não
teria sido salva e o trabalho médico teria resultado frustrante, como freqüentemente tem
sido registrado em estudos sobre a aplicação pelos profissionais dos resultados da
pesquisa baseada em evidências.
É preciso, portanto, atenção ao utilizarmos as evidências e, em especial,
protocolos (guidelines) e algoritmos, sendo importante aprender com a medicina em
geral que se encontra em posição mais confortável do que a psiquiatria no sentido da
validação de um conhecimento e de uma prática. Como nos diz McIntyre (2002), até
mesmo profissionais de saúde consideram a psiquiatria "uma ciência soft com propostas
terapêuticas não específicas e certamente não efetivas. A publicação de guidelines para
uma prática baseada em evidências ajuda a combater estas percepções distorcidas". Até
o momento, a American Psychiatry Association desenvolveu 12 guidelines, desde de
1990.
Concordamos com Serpa (1999) quando ele nos fala que “a semiologia médica
consiste no conjunto de técnicas de produção de evidências” e que devemos
compreender o conhecimento produzido por ensaios controlados randomizados, a
metanálise, enfim, a produção da medicina baseada em evidência, como “algumas, entre
muitas, possibilidades de narrativa. Boas, enquanto servirem a determinados fins, mas
não as melhores para todo e qualquer fim” (p.73-74). Neste artigo, Serpa exemplifica
algumas das inúmeras perguntas que nos fazemos cotidianamente quando estamos
envolvidos com o cuidado terapêutico dos doentes mentais, enfatizando a complexidade
do processo de tomada de decisões no trabalho clínico.
A psiquiatria, apesar dos avanços das últimas décadas, continua à busca de seu
corpo anátomo-patológico. Para suprir a falta de marcadores biológicos a epidemiologia
passou a ser utilizada para encontrar indicadores que se comportassem como "padrão
ouro" de modo ao diagnóstico psiquiátrico alcançar maior confiabilidade. Se por um
lado os estudos epidemiológicos trouxeram acréscimos ao conhecimento das doenças
psiquiátricas no entanto a moderna busca de critérios operacionais logrou reduzir a
complexidade da clínica (Goldenstein, 2002).
Se a prática diagnóstica estiver alienada da experiência de sofrimento psíquico, o
risco do diagnóstico psiquiátrico se constituir num rótulo vazio é bem denunciado por
Goldenstein (2002). Em 1973, a revista Science publicou a experiência de oito pessoas
que foram internadas em hospitais psiquiátricos americanos, apenas queixando-se de
ouvir "vozes do além". Os falsos pacientes afirmavam mentirosamente apenas a
experiência alucinatória e seu conteúdo. Não apresentando quaisquer outras queixas,
sete dentre os oito receberam o diagnóstico de esquizofrenia. Os oito participantes
foram orientados a agir da maneira mais espontânea e verdadeira possível e relataram
que era muito difícil receber atenção dos profissionais que os ouviam sem dar atenção.
Nenhum profissional da equipe percebeu a farsa. (Rosenhan apud Goldenstein, p.4) Este
fato extraordinário ajuda que não nos esqueçamos que a possibilidade de construção do
caso clínico e do raciocínio diagnóstico não pode dispensar um trabalho intersubjetivo
que se dá no contexto da relação médico-paciente, no momento da anamnese. Os casos
ou histórias clínicas extraordinárias são muito mais facilmente lembráveis do que as
ordinárias. Médicos e estudantes de medicina cotidianamente narram entre si casos
clínicos marcantes de sua prática, mais freqüentemente quando estão diante de outros
casos que, por alguma razão, os faz recordar os primeiros.
Na clínica psiquiátrica, diferentemente do que ocorre na medicina de um modo
geral, a construção do caso clínico dissociado da experiência do doente em relação ao
seu adoecimento nem sequer possibilita uma eficácia da ação sobre a doença, o que na
clínica não psiquiátrica ainda pode se realizar, com maior ou menor ônus, quando a
dimensão simbólica inerente ao ato médico é simplesmente negada.
A psiquiatria é a única especialidade médica onde falar e escutar é
explicitamente considerado terapêutico. Isto se deve à influência da psicanálise, que nos
fala da "cura pela palavra". Como nos disse Freud:
Os desinformados parentes de nossos pacientes, que se impressionam
apenas com coisas visíveis e tangíveis - preferivelmente por ações tais como
aquelas vistas no cinema -, jamais deixam de expressar suas dúvidas quanto
a saber se ‘algo não pode ser feito pela doença, que não seja simplesmente
falar’. Essa, naturalmente, é uma linha de pensamento ao mesmo tempo
insensata e incoerente. Essas são as mesmas pessoas que se mostram assim
tão seguras de que os pacientes estão ‘simplesmente imaginando’ seus
sintomas. As palavras, originalmente, eram mágicas e até os dias atuais
conservaram muito do seu antigo poder mágico. Por meio de palavras uma
pessoa pode tornar outra jubilosamente feliz ou levá-la ao desespero, por
palavras o professor veicula seu conhecimento aos alunos, por palavras o
orador conquista seus ouvintes para si e influencia o julgamento e as
decisões deles. Palavras suscitam afetos e são, de modo geral, o meio de
mútua influência entre os homens. Assim, não depreciaremos o uso das
palavras na psicoterapia, e nos agradará ouvir as palavras trocadas entre o
analista e seu paciente (Freud, [1916 [1915]] 1976, p.29-30).
Freud, na sua conferência para a associação médica de Viena, em 1904,
defendendo a causa da psicoterapia, "a mais antiga forma de terapêutica em medicina",
menciona os efeitos da sugestão determinados pela "transferência" na relação médicopaciente
e valoriza a "palavra de conforto" que os médicos podem trazer aos doentes.
A função psicoterápica na relação médico-paciente ou o poder terapêutico das
palavras reconhecido por Freud que, apenas na década de 50, com o trabalho pioneiro
de Balint ganhou maior difusão entre os médicos, retorna atualmente na literatura
médica internacional com a valorização da narrativa na prática médica.
Não só para a psicanálise, mais recentemente considera-se que é "através da
narratividade que nós conhecemos, entendemos e damos sentido ao mundo social"
(Somers apud Hydén) tendo a narrativa deixado de ser uma forma de representação de
uma realidade que existiria "por trás" dela. Assim o interesse no estudo da narrativa não
se centra apenas no que é dito mas no como é dito, pois algo do narrador assim se
revela. A linguagem é uma prática social que constitui e revela os recursos que os
sujeitos usam para elaborar, construir o seu conhecimento, a sua visão de mundo. A
linguagem se articula à experiência vivida de modo essencial e não como uma estrutura
acessória à vivência.
Para estudiosos da narrativa, fatores contextuais tem um papel decisivo na
construção das narrativas, em especial, a interação entre narrador e ouvinte. Como nos
diz Bakhtin (1981), a fala é "o produto da interação do locutor e do ouvinte" e, nesse
sentido, ainda que ela não pertença totalmente ao locutor, "cabe-lhe contudo uma boa
metade" (p.112-113).
A importância da narrativa na literatura médica atual faz-se possível em função
da tensão estruturante doente/doença inerente à prática médica. A narrativa é a arena em
que médicos e pacientes discutem os significados da doença e seu tratamento na vida do
doente, portanto o diagnóstico, o prognóstico e a terapêutica com implicações na tão
atual problemática de adesão a tratamento. Como nos dizem Clark e Mishler (2001),
"contar a história não é importante somente para o paciente; é essencial para a eficácia
com que os médicos podem realizar suas tarefas clínicas. A maneira pela qual a
atividade de contar histórias é efetivada pode levar a finalizações alternativas do
encontro" (p.15).
As palavras dos pacientes tem um estatuto ambíguo na prática médica. As
ambigüidades são reproduzidas na formação. Ao mesmo tempo que os estudantes
ouvem de seus mestres "escutem o seu paciente ... escutar o paciente é fundamental ... o
paciente está lhe dando o diagnóstico" percebem também a atitude cética que desconfia
das informações dadas pelo paciente, diminuindo o valor de seu relato, de suas palavras.
Os alunos algumas vezes chegam a "corrigir" ou a "serem corrigidos" por seus
instrutores quanto ao conteúdo da queixa principal, único espaço "oficial" ou
institucionalmente alocado às palavras do doente na anamnese.
Se, por um lado, já na medicina clássica as palavras do paciente eram algo que o
médico buscava separar da essência das doenças, na medicina moderna (Foucault,
1977), com a racionalidade anatomo-clínica, as palavras têm progressivamente se
tornado uma expressão pouco eficaz ou um frágil reflexo da linguagem dos órgãos e
tecidos e suas alterações patológicas. No entanto, até hoje elas ainda são consideradas
na investigação do diagnóstico.
Concordamos com Good, B. & Good, M. (1994), quando eles nos falam que a
construção do paciente como caso clínico, como um projeto médico – a seleção de
informações apreciadas como relevantes para a elaboração do diagnóstico e das
decisões terapêuticas - são práticas formativas, que não descrevem meramente a
realidade, mas constituem formas de construí-la.
Para o psiquiatra Arthur Kleinman (1988), é através da narrativa que os
pacientes dão forma e voz a seu sofrimento. O poder terapêutico das palavras
reconhecido por Freud tem na atualidade sido enfatizado por clínicos e psiquiatras (ver
Charon, 2001, Launer, 1999).
Desde os anos 80, a narrativa vem propiciando um diálogo interdisciplinar na
medicina, o que tem sido enriquecedor para o ensino e a prática médicas. Nesse sentido,
é importante citar a busca do trabalho interdisciplinar de médicos e professores de
literatura na formação médica, a partir da década de 70, no sentido de sensibilizar os
estudantes de medicina à dimensão narrativa.
Na última década, identificamos na literatura médica um movimento pedagógico
que parece-nos mais próximo da Psicologia Médica como a compreendemos. Em 1994,
cerca de um terço das escolas médicas dos Estados Unidos tinham em seus currículos
cursos de literatura e medicina, a maioria sendo oferecida nos anos pré-clínicos, como
parte do currículo obrigatório ou como módulo eletivo, em geral, integrando o ensino de
medical humanities (humanidades médicas) que contempla estudos em filosofia,
história, direito, religião, etc. Em 1998, o ensino de literatura e medicina já havia se
expandido para 74% (93/125) das escolas médicas americanas (Association of American
Medical College’s Curriculum Directory 1998/1999 apud Charon, 2000) indicando
claramente sua importância institucional no ensino médico.
Com o estudo da literatura pretende-se desenvolver a "competência narrativa",
aumentar a tolerância à incerteza da prática clínica e propiciar a atenção empática a
pacientes. Por competência narrativa os autores enfatizam a capacidade de adotar outras
perspectivas, de seguir o encadeamento de histórias complexas, por vezes caóticas,
tolerar ambigüidade e reconhecer os múltiplos, freqüentemente contraditórios,
significados dos acontecimentos vivenciados pelas pessoas (Hunter e cols., 1995).
O problema é dar voz aos pacientes na sua experiência de doença e tratamento,
nas suas expectativas, anseios, preferências, o que nos remete ao contexto desta
comunicação, num primeiro plano, ao modelo de relação médico-paciente.
Em nossa experiência num hospital público universitário na cidade do Rio de
Janeiro, o modelo hegemônico é o modelo paternalista que, em essência, pressupõe que
o médico detém todo o conhecimento necessário para definir o problema e as melhores
soluções em termos de tratamento, de tal forma que suas decisões e ações
necessariamente se darão no melhor interesse do paciente sem que este expresse suas
expectativas, preferências, enfim valores, veiculados a sua experiência de sofrimento.
O fato de apresentarmos em sala de aula, na disciplina obrigatória de Psicologia
Médica, os diferentes modelos de relação médico-paciente – paternalista, informativo,
de decisão compartilhada – e discutirmos suas implicações, ainda que apoiados no
argumento de autoridade, geralmente tão eficaz, representado por artigos recentes de
periódicos médicos internacionais de reconhecido prestígio e, também, pelo documento
Os Direitos do Paciente tornado lei estadual em São Paulo, evidentemente, nosso
esforço não supera o efeito pedagógico maior que é a identificação que os alunos
realizam com médicos e professores no exercício da prática médica.
No modelo de decisão compartilhada os médicos estão comprometidos com uma
relação com seus pacientes cujo desenvolvimento evidentemente é muito mais
complexo do que o modelo paternalista ou o informativo (Charles e cols., 1999), que
são as alternativas mais difundidas entre estudantes e médicos, o primeiro por sua
tradição, não só em nossa cultura, e o segundo pela marcante influência da cultura
médica americana entre nós. Sem dúvida, o reconhecimento do limite e da incerteza do
conhecimento médico no exercício da prática médica se articula à valorização da escuta
do paciente, ao valor de suas palavras, de sua experiência.
Pretendemos, assim, ter posto em perspectiva o poder das palavras e as
palavras do poder, cuja dialética é sempre presente na constante e perene problemática
da hierarquização de valores na prática e formação médicas.

* Psicanalista, Mestre e Doutora em Ciências da Saúde (Psiquiatria) pelo Instituto de
Psiquiatria da UFRJ; Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina
Legal da Faculdade de Medicina da UFRJ.
1 BRODY, Howard. Foreword In: GREENHALGH, Trisha & HURWITZ, Brian.
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