PSIQUIATRIA BASEADA NA NARRATIVA

Alicia Navarro de Souza*

Some of medicine works extremely well

precisely because it treats people as being all the same;

and some of medicine works very well

because it treats people as all being different.

Howard Brody1

 

Dois argumentos centrais nos fizeram aceitar o desafio de escrever sobre este

tema. O primeiro é o valor terapêutico das palavras, cujo reconhecimento por estudantes

ou médicos resultará em efeitos relevantes para o paciente. Não é necessário ser

psicanalista para apreciar o valor das palavras na relação entre as pessoas e,

particularmente, na relação médico-paciente. Esta relação que se dá a partir do encontro

entre alguém que experimenta um sofrimento, e que não pode dar conta dele apenas

com seus próprios recursos, mesmo que ele não saiba disso, e um outro que detém um

saber, que o coloca em posição de poder ajudar a quem está sofrendo é, portanto, uma

relação marcada por uma assimetria intrínseca. Do encontro do desamparo com o saber

nasce a possibilidade de relação entre dois sujeitos com múltiplas determinações. Da

parte do paciente ele detém um saber sobre sua experiência de doença que sofre

determinações de sua história de vida singular e de sua posição como sujeito social. Da

parte do médico ou estudante ele detém um saber sobre a doença, uma experiência de

tratar de pessoas doentes, uma biografia e uma inserção na cultura como profissional e,

de forma mais ampla, como sujeito social. Esta relação é portanto um campo

intersubjetivo que possibilitará a construção de narrativas sobre o sofrimento, a doença

em questão.

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O segundo argumento diz respeito ao julgamento clínico, ao processo de tomada

de decisões que não se restringe, como habitualmente se pensa, apenas ao conhecimento

sobre a doença. O valor dado às palavras, ao particular, ao contextual em associação ao

conhecimento no trabalho médico engendrou a expressão medicina baseada na

narrativa recentemente na literatura médica. Numa alusão clara à medicina baseada em

evidências, Trisha Greenhalgh postula a medicina baseada na narrativa como sendo

complementar à primeira e não sua oponente. Neste importante trabalho publicado,

inicialmente sob forma de capítulo de livro (Greenhalgh & Hurwitz, 1998) e,

posteriormente, como artigo num destacado periódico médico – British Medical Journal

(1999) – a autora desenvolve sua compreensão sobre o que seja o raciocínio clínico e

suas múltiplas determinações.

A valorização atual da narrativa na medicina vem se dando na discussão de

aspectos éticos e epistemológicos do método clínico e sua transmissão na formação

médica. Sob a denominação de medicina baseada na narrativa, Greenhalgh enfatiza

como o método clínico no caso individual refere-se à interpretação contextualizada de

uma história e evidências pertinentes. Enfatiza a autora: "as ‘verdades’ estabelecidas

pela observação empírica de populações em ensaios controlados randomizados e

estudos de coorte não podem ser mecanicamente aplicados a pacientes individuais cujo

comportamento é irremediavelmente contextual e idiossincrático" (Greenhalgh, 1999,

p.324).

A partir de um caso clínico Dra. Greenhalgh aborda a questão da narrativa de

uma forma original ao usar o "paradigma narrativo interpretativo". Ela nos relata a

seguinte vinheta clínica:

Dr. Jenkins recebeu um telefonema de uma mãe que disse que sua

filha pequena tinha tido uma diarréia e estava se comportando de

modo estranho. Dr. Jenkins conhecia bem a família e ficou tão

preocupado que decidiu interromper seu consultório, em plena

manhã de 2ª feira, para visitar a paciente imediatamente (p.324).

Dr. Jenkins ao examinar a paciente confirmou sua hipótese diagnóstica de

meningite meningocóccica tendo, portanto, sua decisão conseqüências definitivas para

sua jovem paciente. Greenhalgh destaca que a hipótese diagnóstica foi baseada em dois

sintomas muito inespecíficos (diarréia e comportamento estranho) e, ainda, por um

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clínico geral que havia feito apenas uma vez este diagnóstico em quase 100.000

consultas.

Greenhalgh apresenta sua "interpretação" sobre o processo decisório ou o

possível desenvolvimento do julgamento clínico realizado por Dr. Jenkins. A autora

supõe que Dr. Jenkins tenha integrado criteriosamente evidências bem selecionadas (por

exemplo, a diferença no prognóstico em função da administração urgente ou não de

penicilina quando do diagnóstico precoce de meningite menincogóccica) com o

significado potencial da expressão "de modo estranho" utilizada pela mãe da paciente ao

qualificar o comportamento da filha (esta não é inclusive uma expressão freqüentemente

utilizada por pais ao descrever manifestações de doenças inespecíficas em seus filhos) e,

ainda, com seu conhecimento da família, que o informava não se tratar de pessoas de

estilo queixoso assim como o comportamento da criança, até então, nada tinha de

extraordinário.

Com este exemplo, Greenhalgh argumenta sua principal tese, qual seja, de que a

medicina baseada na narrativa deve complementar a medicina baseada em evidência

pois, no caso particular, as evidências são sempre parte de um história construída,

portanto, uma interpretação, a partir de diversos elementos, inclusive elementos

contextuais. Como nos diz a autora, se o Dr. Jenkins tivesse abandonado seu julgamento

clínico em prol de uma simples adesão ao protocolo de diagnóstico precoce e tratamento

de meningite, ou seja, tivesse abandonado o trabalho interpretativo em favor da

orientação sugerida pela evidência descontextualizada, possivelmente a paciente não

teria sido salva e o trabalho médico teria resultado frustrante, como freqüentemente tem

sido registrado em estudos sobre a aplicação pelos profissionais dos resultados da

pesquisa baseada em evidências.

É preciso, portanto, atenção ao utilizarmos as evidências e, em especial,

protocolos (guidelines) e algoritmos, sendo importante aprender com a medicina em

geral que se encontra em posição mais confortável do que a psiquiatria no sentido da

validação de um conhecimento e de uma prática. Como nos diz McIntyre (2002), até

mesmo profissionais de saúde consideram a psiquiatria "uma ciência soft com propostas

terapêuticas não específicas e certamente não efetivas. A publicação de guidelines para

uma prática baseada em evidências ajuda a combater estas percepções distorcidas". Até

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o momento, a American Psychiatry Association desenvolveu 12 guidelines, desde de

1990.

Concordamos com Serpa (1999) quando ele nos fala que “a semiologia médica

consiste no conjunto de técnicas de produção de evidências” e que devemos

compreender o conhecimento produzido por ensaios controlados randomizados, a

metanálise, enfim, a produção da medicina baseada em evidência, como “algumas, entre

muitas, possibilidades de narrativa. Boas, enquanto servirem a determinados fins, mas

não as melhores para todo e qualquer fim” (p.73-74). Neste artigo, Serpa exemplifica

algumas das inúmeras perguntas que nos fazemos cotidianamente quando estamos

envolvidos com o cuidado terapêutico dos doentes mentais, enfatizando a complexidade

do processo de tomada de decisões no trabalho clínico.

A psiquiatria, apesar dos avanços das últimas décadas, continua à busca de seu

corpo anátomo-patológico. Para suprir a falta de marcadores biológicos a epidemiologia

passou a ser utilizada para encontrar indicadores que se comportassem como "padrão

ouro" de modo ao diagnóstico psiquiátrico alcançar maior confiabilidade. Se por um

lado os estudos epidemiológicos trouxeram acréscimos ao conhecimento das doenças

psiquiátricas no entanto a moderna busca de critérios operacionais logrou reduzir a

complexidade da clínica (Goldenstein, 2002).

Se a prática diagnóstica estiver alienada da experiência de sofrimento psíquico, o

risco do diagnóstico psiquiátrico se constituir num rótulo vazio é bem denunciado por

Goldenstein (2002). Em 1973, a revista Science publicou a experiência de oito pessoas

que foram internadas em hospitais psiquiátricos americanos, apenas queixando-se de

ouvir "vozes do além". Os falsos pacientes afirmavam mentirosamente apenas a

experiência alucinatória e seu conteúdo. Não apresentando quaisquer outras queixas,

sete dentre os oito receberam o diagnóstico de esquizofrenia. Os oito participantes

foram orientados a agir da maneira mais espontânea e verdadeira possível e relataram

que era muito difícil receber atenção dos profissionais que os ouviam sem dar atenção.

Nenhum profissional da equipe percebeu a farsa. (Rosenhan apud Goldenstein, p.4) Este

fato extraordinário ajuda que não nos esqueçamos que a possibilidade de construção do

caso clínico e do raciocínio diagnóstico não pode dispensar um trabalho intersubjetivo

que se dá no contexto da relação médico-paciente, no momento da anamnese. Os casos

ou histórias clínicas extraordinárias são muito mais facilmente lembráveis do que as

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ordinárias. Médicos e estudantes de medicina cotidianamente narram entre si casos

clínicos marcantes de sua prática, mais freqüentemente quando estão diante de outros

casos que, por alguma razão, os faz recordar os primeiros.

Na clínica psiquiátrica, diferentemente do que ocorre na medicina de um modo

geral, a construção do caso clínico dissociado da experiência do doente em relação ao

seu adoecimento nem sequer possibilita uma eficácia da ação sobre a doença, o que na

clínica não psiquiátrica ainda pode se realizar, com maior ou menor ônus, quando a

dimensão simbólica inerente ao ato médico é simplesmente negada.

A psiquiatria é a única especialidade médica onde falar e escutar é

explicitamente considerado terapêutico. Isto se deve à influência da psicanálise, que nos

fala da "cura pela palavra". Como nos disse Freud:

Os desinformados parentes de nossos pacientes, que se impressionam

apenas com coisas visíveis e tangíveis - preferivelmente por ações tais como

aquelas vistas no cinema -, jamais deixam de expressar suas dúvidas quanto

a saber se ‘algo não pode ser feito pela doença, que não seja simplesmente

falar’. Essa, naturalmente, é uma linha de pensamento ao mesmo tempo

insensata e incoerente. Essas são as mesmas pessoas que se mostram assim

tão seguras de que os pacientes estão ‘simplesmente imaginando’ seus

sintomas. As palavras, originalmente, eram mágicas e até os dias atuais

conservaram muito do seu antigo poder mágico. Por meio de palavras uma

pessoa pode tornar outra jubilosamente feliz ou levá-la ao desespero, por

palavras o professor veicula seu conhecimento aos alunos, por palavras o

orador conquista seus ouvintes para si e influencia o julgamento e as

decisões deles. Palavras suscitam afetos e são, de modo geral, o meio de

mútua influência entre os homens. Assim, não depreciaremos o uso das

palavras na psicoterapia, e nos agradará ouvir as palavras trocadas entre o

analista e seu paciente (Freud, [1916 [1915]] 1976, p.29-30).

Freud, na sua conferência para a associação médica de Viena, em 1904,

defendendo a causa da psicoterapia, "a mais antiga forma de terapêutica em medicina",

menciona os efeitos da sugestão determinados pela "transferência" na relação médicopaciente

e valoriza a "palavra de conforto" que os médicos podem trazer aos doentes.

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A função psicoterápica na relação médico-paciente ou o poder terapêutico das

palavras reconhecido por Freud que, apenas na década de 50, com o trabalho pioneiro

de Balint ganhou maior difusão entre os médicos, retorna atualmente na literatura

médica internacional com a valorização da narrativa na prática médica.

Não só para a psicanálise, mais recentemente considera-se que é "através da

narratividade que nós conhecemos, entendemos e damos sentido ao mundo social"

(Somers apud Hydén) tendo a narrativa deixado de ser uma forma de representação de

uma realidade que existiria "por trás" dela. Assim o interesse no estudo da narrativa não

se centra apenas no que é dito mas no como é dito, pois algo do narrador assim se

revela. A linguagem é uma prática social que constitui e revela os recursos que os

sujeitos usam para elaborar, construir o seu conhecimento, a sua visão de mundo. A

linguagem se articula à experiência vivida de modo essencial e não como uma estrutura

acessória à vivência.

Para estudiosos da narrativa, fatores contextuais tem um papel decisivo na

construção das narrativas, em especial, a interação entre narrador e ouvinte. Como nos

diz Bakhtin (1981), a fala é "o produto da interação do locutor e do ouvinte" e, nesse

sentido, ainda que ela não pertença totalmente ao locutor, "cabe-lhe contudo uma boa

metade" (p.112-113).

A importância da narrativa na literatura médica atual faz-se possível em função

da tensão estruturante doente/doença inerente à prática médica. A narrativa é a arena em

que médicos e pacientes discutem os significados da doença e seu tratamento na vida do

doente, portanto o diagnóstico, o prognóstico e a terapêutica com implicações na tão

atual problemática de adesão a tratamento. Como nos dizem Clark e Mishler (2001),

"contar a história não é importante somente para o paciente; é essencial para a eficácia

com que os médicos podem realizar suas tarefas clínicas. A maneira pela qual a

atividade de contar histórias é efetivada pode levar a finalizações alternativas do

encontro" (p.15).

As palavras dos pacientes tem um estatuto ambíguo na prática médica. As

ambigüidades são reproduzidas na formação. Ao mesmo tempo que os estudantes

ouvem de seus mestres "escutem o seu paciente ... escutar o paciente é fundamental ... o

paciente está lhe dando o diagnóstico" percebem também a atitude cética que desconfia

das informações dadas pelo paciente, diminuindo o valor de seu relato, de suas palavras.

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Os alunos algumas vezes chegam a "corrigir" ou a "serem corrigidos" por seus

instrutores quanto ao conteúdo da queixa principal, único espaço "oficial" ou

institucionalmente alocado às palavras do doente na anamnese.

Se, por um lado, já na medicina clássica as palavras do paciente eram algo que o

médico buscava separar da essência das doenças, na medicina moderna (Foucault,

1977), com a racionalidade anatomo-clínica, as palavras têm progressivamente se

tornado uma expressão pouco eficaz ou um frágil reflexo da linguagem dos órgãos e

tecidos e suas alterações patológicas. No entanto, até hoje elas ainda são consideradas

na investigação do diagnóstico.

Concordamos com Good, B. & Good, M. (1994), quando eles nos falam que a

construção do paciente como caso clínico, como um projeto médico – a seleção de

informações apreciadas como relevantes para a elaboração do diagnóstico e das

decisões terapêuticas - são práticas formativas, que não descrevem meramente a

realidade, mas constituem formas de construí-la.

Para o psiquiatra Arthur Kleinman (1988), é através da narrativa que os

pacientes dão forma e voz a seu sofrimento. O poder terapêutico das palavras

reconhecido por Freud tem na atualidade sido enfatizado por clínicos e psiquiatras (ver

Charon, 2001, Launer, 1999).

Desde os anos 80, a narrativa vem propiciando um diálogo interdisciplinar na

medicina, o que tem sido enriquecedor para o ensino e a prática médicas. Nesse sentido,

é importante citar a busca do trabalho interdisciplinar de médicos e professores de

literatura na formação médica, a partir da década de 70, no sentido de sensibilizar os

estudantes de medicina à dimensão narrativa.

Na última década, identificamos na literatura médica um movimento pedagógico

que parece-nos mais próximo da Psicologia Médica como a compreendemos. Em 1994,

cerca de um terço das escolas médicas dos Estados Unidos tinham em seus currículos

cursos de literatura e medicina, a maioria sendo oferecida nos anos pré-clínicos, como

parte do currículo obrigatório ou como módulo eletivo, em geral, integrando o ensino de

medical humanities (humanidades médicas) que contempla estudos em filosofia,

história, direito, religião, etc. Em 1998, o ensino de literatura e medicina já havia se

expandido para 74% (93/125) das escolas médicas americanas (Association of American

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Medical College’s Curriculum Directory 1998/1999 apud Charon, 2000) indicando

claramente sua importância institucional no ensino médico.

Com o estudo da literatura pretende-se desenvolver a "competência narrativa",

aumentar a tolerância à incerteza da prática clínica e propiciar a atenção empática a

pacientes. Por competência narrativa os autores enfatizam a capacidade de adotar outras

perspectivas, de seguir o encadeamento de histórias complexas, por vezes caóticas,

tolerar ambigüidade e reconhecer os múltiplos, freqüentemente contraditórios,

significados dos acontecimentos vivenciados pelas pessoas (Hunter e cols., 1995).

O problema é dar voz aos pacientes na sua experiência de doença e tratamento,

nas suas expectativas, anseios, preferências, o que nos remete ao contexto desta

comunicação, num primeiro plano, ao modelo de relação médico-paciente.

Em nossa experiência num hospital público universitário na cidade do Rio de

Janeiro, o modelo hegemônico é o modelo paternalista que, em essência, pressupõe que

o médico detém todo o conhecimento necessário para definir o problema e as melhores

soluções em termos de tratamento, de tal forma que suas decisões e ações

necessariamente se darão no melhor interesse do paciente sem que este expresse suas

expectativas, preferências, enfim valores, veiculados a sua experiência de sofrimento.

O fato de apresentarmos em sala de aula, na disciplina obrigatória de Psicologia

Médica, os diferentes modelos de relação médico-paciente – paternalista, informativo,

de decisão compartilhada – e discutirmos suas implicações, ainda que apoiados no

argumento de autoridade, geralmente tão eficaz, representado por artigos recentes de

periódicos médicos internacionais de reconhecido prestígio e, também, pelo documento

Os Direitos do Paciente tornado lei estadual em São Paulo, evidentemente, nosso

esforço não supera o efeito pedagógico maior que é a identificação que os alunos

realizam com médicos e professores no exercício da prática médica.

No modelo de decisão compartilhada os médicos estão comprometidos com uma

relação com seus pacientes cujo desenvolvimento evidentemente é muito mais

complexo do que o modelo paternalista ou o informativo (Charles e cols., 1999), que

são as alternativas mais difundidas entre estudantes e médicos, o primeiro por sua

tradição, não só em nossa cultura, e o segundo pela marcante influência da cultura

médica americana entre nós. Sem dúvida, o reconhecimento do limite e da incerteza do

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conhecimento médico no exercício da prática médica se articula à valorização da escuta

do paciente, ao valor de suas palavras, de sua experiência.

Pretendemos, assim, ter posto em perspectiva o poder das palavras e as

palavras do poder, cuja dialética é sempre presente na constante e perene problemática

da hierarquização de valores na prática e formação médicas.

 

 * Psicanalista, Mestre e Doutora em Ciências da Saúde (Psiquiatria) pelo Instituto de

Psiquiatria da UFRJ; Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina

Legal da Faculdade de Medicina da UFRJ.

1 BRODY, Howard. Foreword In: GREENHALGH, Trisha & HURWITZ, Brian.

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